Colgajos: una técnica reconstructiva esencial en la reparación del daño corporal

El daño corporal es un tema de gran discusión en el marco médico legal. Las repercusiones funcionales y estéticas constituyen una secuela de gran importancia para los pacientes. Es mediante técnicas quirúrgicas como los colgajos, que se ha logrado prevenir cicatrices retráctiles y marcas indelebles en el rostro.

Los colgajos son bloques vascularizados de tejido que se movilizan a partir de un sitio donador y se clasifican según su composición, vascularización y el método de diseño y transferencia. A continuación, se discutirán estos puntos en detalle.

Daño estético: más que una cuestión de belleza

El daño estético es toda alteración de la morfología externa o alteración funcional corporal de la persona que se traduce en una pérdida o disminución de la belleza o atracción respecto a su estado anterior.1 En Derecho, la pérdida de atracción causada por una lesión viene reflejada por los términos perjuicio o daño estético y deformidad.

Es importante diferenciar los conceptos de daño estético en materia civil en comparación con derecho penal.

• Daño estético en materia civil : Se considera un daño extrapatrimonial, es decir, una disminución o pérdida de la atracción o belleza del lesionado debida a las alteraciones anatómicas o funcionales causadas por el hecho lesivo. El perjuicio estético constituye una dimensión diversa del perjuicio fisiológico que le sirve de sustrato y refiere tanto a su expresión estática como dinámica.
• Daño estético en materia penal : La deformidad es un concepto similar al perjuicio estético en derecho civil. La diferencia radica en que en derecho civil, se va a incluir solamente dentro de la valoración médico legal y reparación judicial de este daño, lo referente a la pérdida de atracción causada por la alteración estética y se omite la valoración de las consecuencias que tiene la pérdida de atracción en los diferentes ámbitos de la vida de la persona (formación, laboral, social, del tiempo libre, y afectivo-familiar). En cambio, en materia penal sí se van a tomar en cuenta las repercusiones en las actividades de la vida diaria del lesionado para estimar su gravedad.

Marca indeleble en el rostro : una lesión con profundas consecuencias

La marca indeleble en el rostro implica una cicatriz visible y deformante que produce afeamiento y marcamiento permanente.3 Dentro del Código Penal de Costa Rica, se establece una diferencia entre una lesión dolosa y culposa. La primera es aquella con intención premeditada, a diferencia de una culposa en que el daño generado no fue intencional.

El artículo 124 del Código Penal califica como lesión grave la marca indeleble en el rostro. 4 Esto se debe a todas las secuelas funcionales, estéticas y psicológicas que conlleva. La marca indeleble en el rostro equivale a una cicatriz que marca o identifica, visible y deformante, y que produce alteración afeante de la armonía del rostro. 3

Para ser catalogada como marca indeleble en el rostro, la cicatriz debe cumplir ciertas características:

• Ser visible a distancia corta de conversación y a distancia social.
• Alterar la armonía del rostro.

La valoración final se realiza hasta después de su consolidación, por lo que se da un periodo de tiempo aproximado de 6 meses. En caso de que se haya practicado alguna cirugía reconstructiva, debe hacerse la salvedad que la valoración final debe ser realizada hasta el que el paciente sea dado de alta por el servicio y así determinar el grado de lesión residual.

Cicatrices retráctiles inoperables : cuando la reconstrucción se ve limitada

Una cicatriz retráctil es aquella engrosada y contracturada que ocasione deformidad o limitación en los rangos de movimiento, secuela del proceso de cicatrización. Estas pueden ser liberadas mediante cirugías con colgajos.

Dentro de la ley 6727, sobre Riesgos de Trabajo, se expone en el artículo 224 los porcentajes de impedimentos físicos, los cuales corresponden a pérdida o disminución de la capacidad general. A partir del inciso 102, se habla de las cicatrices retráctiles que no pueden ser resueltas quirúrgicamente. Se establecen así que “para que las cicatrices den lugar al reconocimiento de impedimentos es necesario que exista un verdadero perjuicio estético por desfiguración, o que se compruebe la alteración de la fisiología del miembro a consecuencia de rugosidades, queloides, adherencias, retracciones que engloben tendones o comprometan la circulación, cuando se trate de trabajadores a los que esa eventualidad les signifique una disminución salarial o les dificulte encontrar empleo. En este caso la fijación del impedimento se establecerá de acuerdo con la gravedad y características de la cicatriz”. Se plantea así en los incisos 102-105 y 106-111 lo referente a fijación de impedimento en distintas regiones del miembro superior; 201-204 miembro inferior, 398-399 cuello, 413 tórax, 428-429 abdomen y 448 referente a quemaduras.7

Colgajos : una definición y su importancia en la reconstrucción

Un colgajo es un bloque vascularizado de tejido que se moviliza a partir de un sitio donador y se transfiere a otra ubicación, sea adyacente o distante, con fines de reconstrucción. Puede ser manteniendo su conexión vascular con el sitio de origen como en los colgajos locales, o que el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con técnicas microquirúrgicas en el área receptora como en el caso de los colgajos libres.

La diferencia con un injerto es que este no cuenta con pedículo vascularizado y obtiene su flujo sanguíneo de la revascularización del sitio receptor, en tanto que el colgajo cuenta con irrigación propia e intacta.

Angiosomas : la base vascular de los colgajos

Para poder asegurar la viabilidad del colgajo, es importante conocer la anatomía cutánea. La sangre llega a los plexos cutáneos, subcutáneos y fasciales a través de arterias y es drenada por sus correspondientes venas. Las arterias se originan en orden decreciente desde la Aorta en A. segmentaria, A. perforante (conocidas también como musculocutánea o indirecta) o septocutánea (conocida también como directa) y A. cutánea. Esta última puede ser paralela a la superficie cutánea formando los plexos o perpendicular a la superficie que interconecta los mismos.

Esta división vascular, da origen a los angiosomas. El cual es un bloque tridimensional de tejido (piel, músculo, hueso y otros) irrigado por una arteria fuente (corresponde a las segmentarias) y su vena acompañante, que encajan entre sí y están interconectados por vasos de saturación.

Clasificación de los colgajos : una la reconstrucción

Hay diferentes formas de clasificar los colgajos, básicamente se dividen de acuerdo a la composición, vascularización y el método de diseño y transferencia.10

Según vascularización

• Colgajo de patrón aleatorio : Tiene propia irrigación basada en vasos sanguíneos pequeños, innomidados ubicados en el plexo dérmico-subdérmico, los cuales provienen de la arteria perforante que cae al azar en la base anatómica del colgajo . Este tipo de colgajos está limitado por su geometría.
• Colgajo de patrón axial : Está basado directamente de arteria septocutánea o musculocutánea, en un patrón organizado y bien diferenciado, que involucra tejido supraaponeurótico. Este tipo posee un flujo sanguíneo mucho más abundante y consecuentemente mayor viabilidad de longitudes.

Según composición

• Colgajos simples : Constituido por un solo tipo de tejido, como es el caso de los colgajos cutáneos, fasciales y musculares.
• Colgajos compuestos : Con 2 o más tejidos como los musculocutáneo, fasciocutáneo y osteomiocutáneo.
• Colgajos especializados : Aquellos que involucren nervios, músculos, tendones, huesos, etc.

Según método de transferencia

• Colgajos de avance : Se desplazan hacia adelante o hacia atrás sobre el eje largo del colgajo . Generalmente tienen un índice de largo:ancho de 2:1 o 1:
• Colgajos por rotación : Pivotean alrededor de un punto fijo en la base del colgajo y rotan alrededor de un arco hacia el defecto, siendo el arco el vector de cierre.
• Colgajos por transposición : Son un tipo versátil pero en el que el diseño crea un defecto secundario. El colgajo se eleva de un sitio donador y es rotado sobre un puente de piel incompleto para ser posicionado sobre el defecto. El sitio donador debe ser cerrado posteriormente.
• Colgajos libres : Son aquellos en los que se interrumpe la circulación de la zona donadora y luego es re anastomosada mediante técnicas de microcirugía en la zona receptora.

Supervivencia del colgajo : factores claves para el éxito

Existen factores que pueden aumentar la supervivencia de un colgajo, como:

• Manipulación del ambiente físico: la humedad, el calor, la isquemia intermitente (preacondicionamiento) y la terapia hiperbárica.
• Fármacos: anticoagulantes, trombolíticos y antiagragantes plaquetarios (dextran, heparina, estreptoquinasa, uroquinasa, Aspirina®), bloqueadores nerviosos (reserpina, guanetidina, propanolol, clorpromazina, fenoxibenzamina, fentolamina, Isoxsuprime®, relajantes músculo liso: nitroglicerina (tópica mejora irrigación de colgajos ), diltiazem, hidralazina, entre otros.
• Fenómeno de retardo: la interrupción quirúrgica de una porción de la irrigación del colgajo antes de ser transferido.

la importancia de los colgajos en la medicina integral

La reparación y remuneración por daño corporal es un tema de gran discusión. No obstante, siempre se debe velar por la integridad y funcionamiento óptimo de la salud del ser humano. Las técnicas quirúrgicas representan así una herramienta primordial en manejo de las mismas, siendo los colgajos pilar fundamental en la reconstrucción.

La aplicación de los colgajos en distintas técnicas de reconstrucción es amplia y compleja. Es necesario poseer los conceptos básicos de estos procedimientos para poder brindar una atención médica integral y marcar una diferencia significativa en la vida de una persona.

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