La bacteriemia es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. Puede ser un evento transitorio y sin consecuencias, o tener repercusiones graves como la sepsis o el shock séptico. Esta tutorial aborda la epidemiología, la etiología, la evaluación clínica, el tratamiento y el seguimiento del paciente con bacteriemia.
Sección Epidemiología y etiología de la bacteriemia
En las últimas décadas, la incidencia de la bacteriemia ha aumentado, lo que se relaciona con los avances médicos y la aparición de nuevos microorganismos resistentes. Se recomienda clasificar la bacteriemia según el lugar de adquisición en: bacteriemia de adquisición comunitaria, bacteriemia asociada a los cuidados sanitarios y bacteriemia de adquisición nosocomial.
Bacteriemia de adquisición comunitaria
La bacteriemia comunitaria se origina fuera del ámbito hospitalario. Los microorganismos más comunes son Escherichia coli, Streptococcus pneumoniaey Staphylococcus aureus. El origen más frecuente es la infección del tracto urinario, seguida de la neumonía y la infección intraabdominal.
Bacteriemia asociada a los cuidados sanitarios
Esta categoría incluye las bacteriemias secundarias a procedimientos médicos o dentales, o asociadas al uso de sondas y catéteres. Los microorganismos más comunes son E. coli, S. aureusy Klebsiella pneumoniae. La proporción de SARM ( Staphylococcus aureusresistente a meticilina) es elevada, especialmente en pacientes de centros de larga estancia.
Bacteriemia nosocomial
La bacteriemia nosocomial se adquiere durante la hospitalización. Predominan los cocos grampositivos como Staphylococcus coagulasa negativa(ECN) y S. aureus. El origen más común es el catéter vascular (CV).
Sección Evaluación clínica: desde la sospecha hasta la confirmación de la bacteriemia
La sospecha clínica de bacteriemia se basa en la presencia de fiebre y otros síntomas como escalofríos, taquicardia, hipotensión, dolor abdominal, náuseas, vómitos y confusión. La valoración clínica incluye anamnesis, exploración física y pruebas complementarias.
Sospecha clínica de bacteriemia
Se recomienda clasificar la gravedad clínica inicial del paciente en sepsis, sepsis grave y shock séptico. En pacientes con sepsis grave o shock séptico deben realizarse hemocultivos y otras pruebas complementarias.
Valoración clínica de los pacientes con sospecha de bacteriemia
La valoración clínica incluye la recolección de datos sobre la historia clínica del paciente, antecedentes personales y factores de riesgo, exploración física y pruebas complementarias.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias incluyen hemograma completo, bioquímica sérica, sedimento de orina, radiografía de tórax, y pruebas de imagen específicas según el contexto clínico.
Pruebas microbiológicas
Se deben realizar hemocultivos y cultivos de otras muestras, como orina o esputo, para identificar la bacteria causante de la bacteriemia.
Diagnóstico final de la bacteriemia
El diagnóstico de bacteriemia se confirma con el crecimiento de bacterias en los hemocultivos. La bacteriemia puede ser transitoria, persistente o de brecha.
Sección Tratamiento del paciente con bacteriemia
El tratamiento de la bacteriemia incluye la administración de antibióticos y el tratamiento del foco de infección, si está presente. El tratamiento antimicrobiano debe ser empírico al inicio, y luego debe ajustarse en base a la identificación del microorganismo y su sensibilidad a los antibióticos.
Tratamiento antimicrobiano empírico de la bacteriemia
El tratamiento antimicrobiano empírico varía según el lugar de adquisición de la bacteriemia y la presencia de factores de riesgo, como la inmunosupresión. Se recomienda evitar el uso de aminoglucósidos en el tratamiento de la bacteriemia, debido a su riesgo de nefrotoxicidad.
Tratamiento antimicrobiano dirigido
Una vez identificada la bacteria y su sensibilidad a los antibióticos, el tratamiento debe dirigirse a ese microorganismo específico. Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro en pacientes con sepsis grave o shock séptico.
Tratamiento de soporte del paciente con sepsis grave o shock séptico
El tratamiento de soporte es fundamental para aumentar la supervivencia de los pacientes con sepsis grave o shock séptico. Las medidas de soporte incluyen la reposición de líquidos, el control de la presión arterial, la ventilación mecánica, el apoyo nutricional y el tratamiento de las complicaciones.
Sección Seguimiento del paciente con bacteriemia
El seguimiento del paciente con bacteriemia incluye la evaluación clínica y microbiológica para determinar la evolución clínica y la respuesta al tratamiento. Se recomienda la realización de hemocultivos de control para monitorizar la respuesta al tratamiento y descartar la persistencia o la recidiva de la infección.
Evaluación clínica
El paciente debe mejorar en las primeras 48-72 horas de tratamiento adecuado. La persistencia de la fiebre o la reaparición de síntomas después de 72 horas de tratamiento deben alertar sobre una posible complicación o fracaso del tratamiento.
Evaluación microbiológica
Los hemocultivos de control ayudan a determinar la respuesta al tratamiento y la curación de la infección. La persistencia de hemocultivos positivos a partir de las 48-96 horas de tratamiento adecuado sugiere un posible fracaso microbiológico.
Fracaso microbiológico
El fracaso microbiológico se define como la persistencia de hemocultivos positivos a partir de las 48-96 horas de tratamiento adecuado. Las principales causas de fracaso microbiológico son la persistencia del foco primario de infección, la dosificación inadecuada del tratamiento antimicrobiano, el desarrollo de resistencia durante el tratamiento y la presencia de complicaciones.
Recidiva
La recidiva es la reaparición de la bacteriemia por la misma cepa bacteriana después de haber finalizado el tratamiento. La recidiva es más común en pacientes con enfermedades subyacentes graves y con bacteriemias complicadas.
Evaluación del tratamiento
La duración del tratamiento varía según la gravedad de la infección, la etiología de la bacteriemia y la presencia de complicaciones. El tratamiento se debe prolongar hasta la resolución completa de la infección, y se pueden utilizar terapias orales para continuar el tratamiento en casa.
Recomendaciones
Se recomienda que el diagnóstico de bacteriemia y sus complicaciones queden registrados en la historia clínica del paciente (CIII).
Se recomienda la realización de hemocultivos de control en pacientes con bacteriemia complicada, con bacteriemia por S. aureus en hemodiálisis, y en pacientes con sospecha de endocarditis (AII).
Se recomienda retirar los catéteres venosos centrales en pacientes con bacteriemia persistente (AII).
Se recomienda el tratamiento secuencial con fluconazol oral a partir del cuarto día de tratamiento en pacientes con candidemia (AI).
Se recomienda el uso de protocolos de actuación para asegurar que los pacientes con sepsis grave o shock séptico son atendidos como emergencias médicas (AI).
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