Fracturas de la cabeza femoral: opciones de tratamiento y resultados

Las fracturas de la cabeza femoral son lesiones de alta energía que ocurren principalmente en accidentes de tránsito y suelen asociarse con luxaciones de cadera. La incidencia de estas fracturas en el contexto de una luxación posterior de cadera se ubica entre el 5% y el 15% [1][2].

El diagnóstico temprano y la reducción de la cadera son esenciales para el manejo de estos pacientes [3]. Sin embargo, no existe un consenso claro sobre cómo continuar el manejo después de la reducción, ya que existen diversas opiniones sobre la mejor estrategia para las fracturas de cabeza femoral.

Las fracturas de la cabeza femoral son lesiones que, si no se diagnostican o se tratan correctamente, pueden generar discapacidad y pérdida de función. Las complicaciones más frecuentes incluyen necrosis de la cabeza femoral, osificación heterotópica con rigidez articular y artrosis postraumática. Esta patología suele presentarse entre la 3ª y 4ª década de la vida, y no existen protocolos establecidos para su tratamiento óptimo. Tampoco se ha definido con precisión la vía de abordaje y la técnica de fijación en casos que requieren cirugía.

La clasificación más utilizada para estas fracturas es la de Pipkin [4], basada en la ubicación del trazo de fractura en relación con la fóvea y si presenta asociación con fracturas acetabulares o del cuello femoral.

Objetivos de la revisión

Esta revisión sistematizada busca analizar las diferentes opciones terapéuticas para las fracturas de la cabeza femoral aisladas, su resultado funcional y las complicaciones. Los objetivos específicos incluyen:

• Determinar la conducta frente al fragmento en lesiones tipo Pipkins 1 y 2: tratamiento ortopédico, escisión u osteosíntesis.
• Identificar la vía de abordaje más segura o con menos complicaciones en casos de reducción abierta con fijación interna [5][6].
• Analizar el implante más adecuado para la fijación interna.
• Estudiar las escalas de valoración y aparición de complicaciones a mediano y largo plazo más utilizadas.

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica en los portales PubMed y Ovid utilizando los términos MESH: ‘femoral head fracture and treatment’. Se incluyeron artículos publicados a partir del año 2000, con referencia clínica, publicados en inglés y español. Se excluyeron publicaciones referentes a fracturas por insuficiencia subcondral, artículos que estudiaban únicamente fracturas Pipkin 3 y 4, artículos con un número limitado de casos (menos de 10) y los casos clínicos. Se seleccionaron 10 artículos para el análisis (Figura 2).

Resultados

Se analizaron 10 artículos, la mayoría series de casos con bajo nivel de evidencia (III/IV), excepto uno que era un ensayo clínico aleatorizado. Los resultados se resumen a continuación:

Análisis de los artículos seleccionados

1. Scolaro et al., [7], nivel de evidencia III. Evaluaron los métodos terapéuticos y el resultado imagenológico de las fracturas de la cabeza femoral en 164 pacientes, con un seguimiento medio de 12 meses y una edad promedio de 39 años. La mayoría eran varones (99 pacientes) y 48 eran mujeres.
2. Park et al., 2014 [2]. Nivel de evidencia IV, realizaron un análisis retrospectivo de casos recogidos desde 1984 a 2004, haciendo especial énfasis en las fracturas Pipkin 1 y 2 . La muestra fue de 59 pacientes, con una edad promedio de 38 años, de los cuales 48 eran hombres y 11 mujeres. El seguimiento fue de 9 años.
3. Gavaskar et al., 2015 [8]. Nivel de evidencia III. Estudio prospectivo de una serie de casos, con 28 pacientes incluidos con fractura de cabeza femoral tipo Pipkin 1 y 2 y un seguimiento de 3 años. El objetivo fue evaluar la incidencia de necrosis de la cabeza femoral.
4. Mostafa et al., 2013 [9]. Nivel de evidencia IV. Análisis retrospectivo de una serie de casos recogidos entre 1995 y 2010, para comparar los resultados de los pacientes tratados con osteosíntesis mediante abordaje posterior tipo Kocher – Langenbeck (11 casos) y la luxación controlada, descrita por Ganz, (12 casos).
5. Oransky et al., 2012 [10]. Nivel de evidencia IV, un análisis retrospectivo de una serie de 21 pacientes, entre 1985 y 200El objetivo fue evaluar el resultado clínico y radiográfico de las fracturas de la cabeza femoral .
6. Yu et al., 2017 [11]. Nivel de evidencia IV, análisis retrospectivo de una serie de 19 casos recogidos desde 2008 a 2015, con 15 hombres y 4 mujeres, de una edad promedio de 40 años. Las fracturas fueron Pipkin tipo 1 (4 casos), tipo 2 (6 casos), tipo 3 (6 casos) y tipo 4 (3 casos), con un seguimiento de 18 meses.
7. Wen et al., 2011 [12]. Nivel de evidencia I/II. Ensayo clínico controlado aleatorizado para evaluar los resultados a largo plazo del tratamiento conservador frente a la escisión del fragmento en las fracturas Pipkin tipo 1 asociadas a luxaciones traumáticas de cadera, englobando 16 pacientes divididos en un grupo ortopédico y otro grupo quirúrgico.
8. Massè et al., 2015 [13]. Nivel de evidencia IV. Análisis retrospectivo de una serie de 13 casos tratados entre 2004 y 2011, con el objetivo de evaluar los resultados funcionales y las complicaciones del tratamiento de fracturas de la cabeza femoral utilizando la luxación controlada de cadera como abordaje.
9. Kokubo et al. 2013 [14]. Nivel de evidencia IV. Análisis retrospectivo de una serie de 12 casos (6 hombres y 6 mujeres) efectuados entre 1991 y 2009, con el objetivo de evaluar los resultados a mediano y largo plazo.
10. Sun et al., 2016 [15]. Nivel de evidencia IV. Análisis retrospectivo de una serie de 12 casos (8 hombres y 4 mujeres), y 30 años de edad media, intervenidos entre 2010 y 2014 con 8 fracturas Pipkin tipo 1 y 4 de tipo 2 tratadas con reducción abierta y fijación interna con tornillos Herbert y abordaje de Ganz con osteotomía trocantérica.

Discusión

A pesar de la amplia investigación sobre fracturas de la cabeza femoral, no existe consenso sobre el tratamiento óptimo. La clasificación de Pipkin [4] es la más utilizada, pero presenta limitaciones debido a su naturaleza descriptiva y a la falta de validación intra- e interobservador [16]. Se necesitan nuevas clasificaciones tomográficas tridimensionales para determinar con mayor precisión el tamaño del fragmento epifisario y su compromiso articular.

En cuanto al tratamiento, las opciones incluyen reducción cerrada con tratamiento conservador, reducción cerrada con osteosíntesis o reducción cerrada con escisión del fragmento. La vía de abordaje y el mecanismo de fijación también son objeto de debate. Los resultados funcionales en las series analizadas muestran una tendencia hacia buenos y excelentes resultados en el 77% de los casos, mientras que el restante 23% presentó resultados regulares y malos.

En el caso específico de las fracturas Pipkin tipo 1 y 2, el tratamiento con osteosíntesis se utilizó en el 58% de los pacientes, la resección del fragmento en el 25,5%, el tratamiento conservador en el 12,5% y la artroplastia total de cadera de entrada en el 4%.

La necrosis avascular de la cabeza femoral fue infrecuente, probablemente debido a que en la mayoría de los casos de fracturas Pipkin tipo 3 se optó por la artroplastia de cadera como técnica inicial. La osificación heterotópica fue la complicación más frecuente, generalmente en estadios iniciales de la clasificación de Brooker, sin repercusiones clínicas y funcionales.

Es importante destacar que la edad promedio de los pacientes al momento del traumatismo fue de 40 años y que ningún artículo tiene un seguimiento superior a 10 años, lo que limita la capacidad de describir la repercusión del traumatismo sobre la cadera a largo plazo.

Esta revisión sistematizada muestra una clara tendencia hacia la cirugía como opción terapéutica para las fracturas de la cabeza femoral. Los resultados funcionales fueron buenos y excelentes en la mayoría de los casos, con un seguimiento a corto plazo. Sin embargo, se necesitan estudios con mayor nivel de evidencia para establecer conclusiones definitivas sobre el tratamiento óptimo. Se requiere una nueva clasificación tomográfica tridimensional que permita determinar con mayor precisión el volumen y el segmento articular del fragmento, lo que podría ser un factor pronóstico más importante a largo plazo.

Bibliografía

1. Roeder L, DeLee J. Femoral Head fractures associated with posterior hip dislocation. Clin Orthop Relat Res. 1980; 147:121-30.
2. Park KS, Lee KB, Na BR, Yoon TR. Clinical and radiographic outcomes of femoral head fractures: excision vs. fixation of fragment in Pipkin type I: what is the optimal choice for femoral head fracture? J Orthop Sci. 2015; 20:702–
3. Sahin V, Karakas ES, Aksu S, Atlihan D, Turk CY, Halici M. Traumatic dislocation and fracture-dislocation of the hip: A long-term follow-up study. J Trauma. 2003; 54:520–
4. Pipkin G. Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip. J Bone Jt. Surg (Am). 1957; 39-A:1042-.
5. Siebenrock K, Gautier E, Ziran B, Ganz R. Trochanteric flip osteotomy for cranial extension and muscle protection in acetabular fracture fixation using a Kocher-Langenbeck approach. J Orthop Trauma. 1998; 12:387–9
6. Ganz R, Gill TJ, Gautier E, Ganz K, Krügel N, Berlemann U. Surgical dislocation of the adult hip. J Bone Jt Surg (Br). 2001; 83-B:1119–2
7. Scolaro JA, Marecek G, Firoozabadi R, Krieg JC, Routt ML. Management and radiographic outcomes of femoral head fractures. J Orthop Traum. 2017; 18:235–4
8. Gavaskar AS, Tummala NC. Ganz surgical dislocation of the hip is a safe technique for operative treatment of pipkin fractures. Results of a prospective trial. J Orthop Trauma. 2015; 29:544–
9. Mostafa MF, El-Adl W, El-Sayed MAE. Operative treatment of displaced Pipkin type I and II femoral head fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2014; 134:637–4
10. Oransky M, Martinelli N, Sanzarello I, Papapietro N. Fractures of the femoral head: A long-term follow-up study. Musculoskel Surg. 2012; 96:95–
11. Yu X, Pang QJ, Chen. Clinical results of femoral head fracture-dislocation treated according to the Pipkin classification. Pakistan J Med Sci. 2017; 33:650–
12. Chen ZW, Lin B, Zhai W-L, Guo Z-M, Liang Z, Zheng J-P, et al. Conservative versus surgical management of Pipkin type i fractures associated with posterior dislocation of the hip: A randomised controlled trial. Int Orthop. 2011; 35:1077–8
13. Massè A, Aprato A, Alluto C, Favuto M, Ganz R. Surgical Hip Dislocation Is a Reliable Approach for Treatment of Femoral Head Fractures. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473:3744–5
14. Kokubo Y, Uchida K, Takeno K, Yayama T, Miyazaki T, Negoro K, et al. Dislocated intra-articular femoral head fracture associated with fracture-dislocation of the hip and acetabulum: Report of 12 cases and technical notes on surgical intervention. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013; 23:557–6
15. Sun K. Application of trochanteric flip osteotomy with herbert screw to treat Pipkin I,II fracture of the femoral head. J Surg. 2016; 4:100.
16. Romeo NM, Firoozabadi R. Classifications in Brief: The Pipkin Classification of Femoral Head Fractures. Clin Orthop Relat Res. 2018; 476:1114–
17. Brumback R, Kenzora J, Levitt L, Burgess A, Poka A. Fractures of the femoral head. Proc Hip Soc. 1987; 181–20
18. Yoon TR, Rowe SM, Chung JY, Song EK, Jung ST, Anwar IB. Clinical and radiographic outcome of femoral head fractures: 30 patients followed for 3–10 years. Acta Orthop Scand. 2001; 72:348–5

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