Los errores refractivos son un problema de salud global que afecta a una gran parte de la población. Para determinar el estado refractivo del ojo, la refracción ciclopléjica todavía se utiliza a menudo, especialmente en niños pequeños y adolescentes no cooperativos. [1] La atropina se considera más efectiva en niños, especialmente aquellos con iris oscuros. [2]
En orden decreciente de potencia, los agentes ciclopléjicos son atropina, ciclopentolato, homatropina y tropicamida. [2,3] A pesar de su supremacía, la atropina debe administrarse en casa dos o tres veces al día durante 3 días antes del examen para lograr una cicloplejía óptima, pero puede tener efectos no deseados, que pueden incluir rubor (40.8%), fiebre (30%), rubor con fiebre (15%) y erupción cutánea. [4,5] La cicloplejía inducida por atropina prolongada también puede tener un potencial ambliógeno en niños. [6] Los efectos adversos asociados con el ciclopentolato son somnolencia (37%), ojo rojo (18%), fiebre (11%) y rubor (11%). [5]
La cicloplejía adecuada es muy importante para obtener un error refractivo correcto y prevenir la sobreestimación de la miopía o la subestimación de la hipermetropía en niños.
Equivalente esférico = potencia esférica + ½ del cilindro[7]
El uso de la cicloplejía se recomienda en el examen de fondo de ojo detallado, refracción, estrabismo acomodativo, traumatismos corneales, uveítis para prevenir la adhesión del iris y en la enfermedad inflamatoria ocular para reducir el dolor ocular y la fotofobia. Para lograr la mayor cantidad de cicloplejía, la atropina es el estándar de oro. [8]
Métodos
Después de obtener la autorización ética del Comité de Revisión Institucional, reclutamos niños fáquicos con medios claros, de entre 4 y 17 años de edad, del departamento de oftalmología para pacientes ambulatorios. Después de obtener el consentimiento de los padres y la aceptación del niño cuando fue posible, inicialmente inscribimos a 83 niños. Dado que 11 no regresaron para la refracción con atropina y cinco tenían datos epidemiológicos incompletos, analizamos los datos de 67 niños en este estudio de diseño paralelo.
Todos los niños incluidos se sometieron a lo siguiente:
En el primer contacto, se les administró la instilación de dos gotas de ciclopentolato al 1% en cada ojo, con un espacio de 10 minutos, después de pellizcar el párpado inferior y asegurar un cierre suave de los párpados durante 5 minutos o presión puntual durante 2 minutos. [2] La cicloplejía se confirmó mediante reflejos de retinoscopia sin cambios al ver objetivos a diferentes distancias. Se explicó la posibilidad de toxicidad por atropina y reacción adversa, así como la acción a tomar en caso de tal evento y se proporcionó material impreso sobre el mismo. El niño fue seguido después de una semana, asegurándose de que la pomada de atropina al 1%, del tamaño de medio grano de arroz, se había instilado dos veces al día durante los 3 días anteriores al día de la cita y se repitió la retinoscopia. [3]
Todos los procedimientos de retinoscopia se llevaron a cabo en una habitación con poca luz por un optometrista experimentado que estaba enmascarado al fármaco instilado, a una distancia estándar de 2/3 m. Se utilizó la tabla de letras E de Snellen o la tabla de Landolt C como objetivos. Después de restar la distancia dióptrica, la refracción ciclopléjica se convirtió a equivalente esférico (SEs) en dioptrías para el análisis de datos.
Resultados
De los 67 niños analizados, hubo un número marginalmente mayor de mujeres (52%) en comparación con los hombres (37 a 30) y la edad media fue de 85 ± 2 años. La cicloplejía media fue significativamente mayor con atropina (93 ± 03 D) en comparación con el ciclopentolato (76 ± 95 D) en 0.18 D (95% CI: 0.07 a 0.29; P = 0.002, en la prueba t pareada) [Fig. 1]. Como era de esperar, la correlación fue excelente y significativa (r de Pearson = 0.975, P < 0.001) [Fig. 2].
Figura 1: Gráficos de lluvia de equivalentes esféricos ciclopléjicos bajo atropina (naranja) y ciclopentolato (verde), que reflejan mediciones en gran medida similares y superpuestas. El valor mediano marginalmente mayor bajo atropina en comparación con el ciclopentolato es evidente en los gráficos de caja
Figura 2: Correlación entre los equivalentes esféricos ciclopléjicos medios bajo atropina y ciclopentolato (r de Pearson = 0.975, P < 0.001)
Luego buscamos un acuerdo entre el SE ciclopléjico obtenido con atropina y ciclopentolato [Fig. 3a]. Es evidente que, en promedio, la cicloplejía obtenida por atropina es mayor en solo 0.18 D, con un 95% de IC para la diferencia de 0.07–0.29 D, siendo los límites de acuerdo +06 D y −0.71 D. Es importante destacar que la línea de regresión, con un 95% de IC, tiene una pendiente ascendente y hacia la derecha y cruza la línea de ninguna diferencia oblicuamente, lo que sugiere que con el aumento de la miopía, la cicloplejía obtenida bajo atropina es menor que la obtenida con ciclopentolato y con el aumento de la hipermetropía, esto se invierte. Esto es especialmente probable cuando las refracciones superan los 5D, ya sea en términos de hipermetropía o miopía. Por lo tanto, exploramos el acuerdo incluyendo solo aquellos en la muestra cuya refracción en promedio estaba dentro de ±0 D [Fig. 3b]. Dentro de este rango, observamos una pendiente mínima de la línea de regresión, que en cambio parecía superponerse a la línea de diferencia media.
Figura 3: (a) Gráfico de Bland–Altman para comparar el acuerdo entre la cicloplejía obtenida con atropina y ciclopentolato en la muestra completa de 67 niños. (b) Gráfico de Bland–Altman para el acuerdo entre la cicloplejía obtenida bajo atropina y ciclopentolato para los 63 niños que tenían una medición refractiva dentro de ±0 D
Análisis de subgrupos de niños menores de 8 años con hipermetropía
La cicloplejía media con atropina fue insignificativamente mayor con atropina (28 ± 45 D) en comparación con el ciclopentolato (04 ± 26 D) en 0.24 D (P = 0.074, en la prueba t pareada). El valor de P no fue significativo. Teníamos datos de solo nueve pacientes menores de 8 años con hipermetropía [Fig. 4].
Figura 4: Gráficos de lluvia de equivalentes esféricos ciclopléjicos bajo atropina (naranja) y ciclopentolato (verde) de niños menores de 8 años con hipermetropía, que reflejan mediciones en gran medida similares y superpuestas. El valor mediano marginalmente mayor bajo atropina en comparación con el ciclopentolato es evidente en los gráficos de caja
Discusión
Nuestro estudio en 67 niños, de 4 a 17 años, de un servicio de oftalmología para pacientes ambulatorios, con una refracción media ± desviación estándar (DE) de 9 ± 0 D, reveló que en comparación con el ciclopentolato tópico al 1%, la instilación ocular de la pomada de atropina al 1% condujo a una cicloplejía estadísticamente significativa (P = 0.002), aunque clínicamente no importante, mayor (en promedio de 0.18 D). Como es lógico, esto no equivale a una diferencia de gran importancia clínica. Un estudio más cuidadoso del gráfico de acuerdo de Bland–Altman [Fig. 3a] sugiere que a medida que los niños se volvían más hipermétropes, la atropina parecía convertirse en un ciclopléjico más efectivo que el ciclopentolato : esto es evidente en la línea de regresión en el gráfico de Bland–Altman que tiene una pendiente ascendente y hacia la derecha. Además, hay mucha disparidad y variabilidad entre los dos métodos para aquellos con ≥0 D de hiperopía. Dado que solo había cuatro sujetos de este tipo, exploramos el acuerdo entre los dos fármacos ciclopléjicos para aquellos con <0 D de hiperopía: eliminando los cuatro con refracción de 0 a 4 D [Fig. 3b]. No es de extrañar que la línea de regresión perdiera gran parte de su pendiente, lo que sugiere que de −0 a <0 D, el aumento de la cicloplejía logrado por la atropina en comparación con el ciclopentolato parece cambiar marginalmente menos. Parece que, según nuestro estudio, para la mayoría de los casos, salvo aquellos con >0 D de hiperopía, el ciclopentolato debería proporcionar una cicloplejía comparable a la atropina. De hecho, en nuestra cohorte, solo un 9% de los niños tenían un SE superior a 5 D.
Con la intención de comparar el cambio en la biometría en 207 miopes, de 6 a 12 años, Ye L et al. compararon los datos biométricos antes y después de la administración de ciclopentolato al 1% y luego los asignaron aleatoriamente para que recibieran atropina al 1% o al 0.01% diariamente durante una semana. [11] Mientras que el ciclopentolato redujo la potencia del cristalino en −0.14 ± 0.37 D y provocó un desplazamiento hipermétrope significativo correspondiente de 0.14 ± 0.22 D, la reducción de la potencia del cristalino inducida por atropina al 1% (en la mitad de la muestra) fue de 0.50 ± 0.37 D, con un cambio de SE de 0.52 ± 0.23 D (todos los valores con P < 0.001). Usando sus datos y colocándolos en GraphPad QuickCalcs, [12] es evidente que estos diferentes desplazamientos hipermétropes son significativamente diferentes, a pesar de sus pequeños valores (P < 0.001, para la prueba t). Es comprensible que en los miopes, los efectos ciclopléjicos diferenciales sean probablemente pequeños.
Khurana et al. compararon los efectos ciclopléjicos del ciclopentolato, la homatropina y la atropina en 20 niños (40 ojos) con hipermetropía, de 4 a 15 años. Cuando miramos los datos comparables a nuestro estudio, encontramos que la diferencia media entre el hallazgo retinoscópico de atropina y ciclopentolato fue de 0.26 ± 0.14 D, en comparación con nuestra diferencia de 0.18 ± 0.11 D. [3]
En un estudio pertinente en 32 niños de 5 a 10 años con estrabismo acomodativo refractivo y una desviación <10 dioptrías de prisma (PD), Çelebi y Aykan compararon la retinoscopia realizada con ciclopentolato al 1% (ojo derecho [OD]: 10 ± 21 D y ojo izquierdo [OI]: 2 ± 4D) y con atropina al 1% (OD: 2 ± 2 D, OI: 3 ± 2 D). No encontraron diferencia significativa (P > 0.05). Los autores concluyeron que el ciclopentolato es tan efectivo como la atropina para lograr la cicloplejía. Por cierto, tuvieron hallazgos comparables con la autorefractometría y en la biometría. Esto es revelador, ya que en nuestra muestra, con el aumento de la hipermetropía, tuvimos marginalmente más cicloplejía obtenida con atropina al 1% que con ciclopentolato. Además, encontramos una cicloplejía marginal y estadísticamente significativa con atropina (93 ± 02 D) en comparación con el ciclopentolato (76 ± 95 D), con una diferencia media de 0.18 D, 95% CI: 0.06–0.28 D. Curiosamente, podemos estimar una diferencia de 0.10 D en el estudio de Çelebi y Aykan. Estos resultados se pueden considerar similares a los nuestros, aunque no incluimos niños con estrabismo acomodativo refractivo. [13]
En un ensayo controlado aleatorizado (ECA) de diseño interesante en 67 niños de 3 a 6 años de edad, van Minderhout et al. compararon tres ciclopléjicos diferentes. Inicialmente, en un diseño pareado, un ojo de cada sujeto se asignó aleatoriamente a dos gotas de ciclopentolato al 1% (C–C), mientras que el otro recibió una combinación de una gota de ciclopentolato y tropicamida al 1% (C–T), y se obtuvo el SE ciclopléjico. Dos semanas después, ambos ojos recibieron atropina al 0.5% y se etiquetaron como atropina-CC si el ojo había recibido previamente C–C y atropina-CT si la instilación previa fue de C–T. Entre los ojos, el SE no mostró diferencias significativas: −0.03 ± 0.65 D, 95% CI: −0.16 a + 0.11 D. En comparación con C–C, la cicloplejía atropina-CC fue significativamente mayor en +0.40 ± 0.43 D (95% CI: +0.31 a + 0.52 D), mientras que la cicloplejía atropina-CC excedió significativamente los valores de C–T en +0.33 ± 0.39 D (95% CI: +0.24 a + 0.34 D). Al igual que nosotros, ellos también lograron una cicloplejía significativamente mayor con la atropina más fuerte en comparación con el ciclopentolato o la combinación de ciclopentolato –tropicamida, aunque a diferencia de nosotros, utilizaron atropina al 0.5% mientras que nosotros instilamos al 1%. Curiosamente, a pesar de la mayor fuerza de la atropina, nuestro exceso de cicloplejía fue mucho menor en +0.18 D (95% CI para la diferencia: 0.06 a 0.28 D). [2]
En nuestro estudio, en promedio, la atropina al 1% indujo una cicloplejía estadísticamente significativamente mayor que el ciclopentolato al 1%, aunque es poco probable que sea clínicamente significativa. Para su uso como ciclopléjico de rutina en la mayoría de los niños, en su mayor parte, nuestro estudio sugiere que el ciclopentolato funciona tan bien como la atropina para lograr la cicloplejía. La atropina se puede considerar para niños menores de 15 años con más de 0 D de hipermetropía. El ciclopentolato, con sus ventajas de acción rápida y corta duración, debería ser el primer ciclopléjico tópico de elección en las clínicas ambulatorias concurridas.
Apoyo financiero y patrocinio
Ninguno.
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.
Si quieres conocer otros artículos parecidos a Ciclopentolato vs. atropina: ¿Cuál es el mejor ciclopléjico para niños? puedes visitar la categoría Salud.