La coccidioidomicosis, también conocida como fiebre del valle, es una infección micótica causada por los hongos Coccidioides immitis y C. posadasii. Esta enfermedad es endémica en ciertas regiones del entorno, especialmente en el sudoeste de los Estados Unidos y el norte de México, aunque también se han identificado casos en América Central y Sudamérica.
En la mayoría de los casos, la coccidioidomicosis se presenta como una infección asintomática benigna o una infección respiratoria autolimitada. Sin embargo, el espectro de la enfermedad puede variar desde una neumonía aguda hasta una enfermedad extrapulmonar diseminada, incluyendo la meningitis.
Causas de la Coccidioidomicosis
La coccidioidomicosis se adquiere a través de la inhalación de esporas de los hongos Coccidioides, presentes en el suelo. Las esporas pueden ser transportadas por el aire en el polvo, especialmente en áreas con condiciones climáticas áridas y venteadas. Ciertas actividades, como la agricultura, la construcción y las actividades recreativas al aire libre, pueden aumentar el riesgo de exposición a estas esporas.
Las epidemias de coccidioidomicosis pueden ocurrir después de fuertes lluvias, que favorecen el crecimiento de los micelios del hongo, seguidas de sequías y vientos fuertes que dispersan las esporas.
Factores de Riesgo para la Coccidioidomicosis
Aunque la mayoría de las personas que inhalan las esporas de Coccidioides no desarrollan la enfermedad, ciertos factores pueden aumentar el riesgo de desarrollar una infección grave o una forma diseminada de la coccidioidomicosis. Estos factores incluyen:
- Infección por VIH
- Administración de inmunosupresores
- Edad avanzada
- Segundo o tercer trimestre del embarazo o posparto
- Personas filipinas, negras, indoamericanas, hispanas o asiáticas (en orden decreciente de riesgo relativo)
Síntomas de la Coccidioidomicosis
La mayoría de los pacientes con coccidioidomicosis primaria son asintomáticos. Sin embargo, algunos pueden presentar síntomas respiratorios inespecíficos similares a los de la gripe, la bronquitis aguda o, con menor frecuencia, una neumonía aguda o un derrame pleural. Los síntomas más comunes incluyen:
- Fiebre
- Tos
- Dolor torácico
- Escalofríos
- Producción de esputo
- Odinofagia
- Hemoptisis
En algunos casos, los pacientes pueden desarrollar hipersensibilidad a las infecciones respiratorias localizadas, lo que se manifiesta con artritis, conjuntivitis, eritema nudoso o eritema multiforme.
Coccidioidomicosis Progresiva
En algunos casos, la infección primaria puede progresar a una forma más grave de la enfermedad, conocida como coccidioidomicosis progresiva. Esta forma se presenta generalmente semanas, meses o incluso años después de la infección inicial. Los síntomas de la coccidioidomicosis progresiva pueden incluir:
- Fiebre baja
- Anorexia
- Pérdida de peso
- Debilidad
- Afectación pulmonar extensa
- Lesiones cutáneas
- Artritis
- Meningitis
La coccidioidomicosis progresiva es más común en personas con un sistema inmunitario debilitado, como las personas con VIH/SIDA o que toman inmunosupresores.
Coccidioidomicosis Diseminada
La coccidioidomicosis diseminada ocurre cuando la infección se propaga desde los pulmones a otros órganos del cuerpo. Los síntomas dependen de los órganos afectados, pero pueden incluir:
- Lesiones cutáneas
- Osteomielitis (infección ósea)
- Artritis
- Meningitis
La meningitis por coccidioides es una complicación grave que puede ser mortal si no se trata adecuadamente.
Diagnóstico de la Coccidioidomicosis
El diagnóstico de coccidioidomicosis se basa en la anamnesis, los hallazgos físicos, los estudios de imagen, los cultivos y las pruebas serológicas.
- Anamnesis y exploración física: El médico preguntará sobre los antecedentes del paciente, incluyendo viajes a áreas endémicas, exposición a polvo y posibles factores de riesgo. También examinará al paciente en busca de signos de la enfermedad.
- Radiografía de tórax: La radiografía de tórax puede mostrar hallazgos característicos de la coccidioidomicosis, como infiltrados pulmonares, cavidades o nódulos.
- Cultivos: Los cultivos de esputo, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo u otros tejidos infectados pueden ayudar a identificar el hongo Coccidioides .
- Pruebas serológicas: Las pruebas serológicas pueden detectar anticuerpos contra el hongo Coccidioides en la sangre. Los títulos elevados de anticuerpos pueden indicar una infección activa o reciente.
Tratamiento de la Coccidioidomicosis
El tratamiento de la coccidioidomicosis depende de la gravedad de la infección y el estado inmunitario del paciente. Los medicamentos antifúngicos son el tratamiento principal.
- Enfermedad leve o moderada: Fluconazol o itraconazol
- Enfermedad grave: Anfotericina B (formulaciones lipídicas)
Los pacientes con coccidioidomicosis primaria y factores de riesgo para la enfermedad grave o progresiva deben ser tratados. El tratamiento de la coccidioidomicosis primaria es controvertido en los pacientes con riesgo bajo. Algunos especialistas administran fluconazol porque su toxicidad es baja y porque, incluso en pacientes de bajo riesgo, existe una baja probabilidad de diseminación hematógena, en especial al hueso o al encéfalo. Asimismo, los síntomas se resuelven más rápidamente en los pacientes tratados que en los que no reciben un fármaco antimicótico. Otros especialistas creen que el fluconazol puede disminuir la respuesta inmunitaria y que el riesgo de diseminación hematógena de la infección primaria es demasiado bajo en estos pacientes para justificar el uso de fluconazol. Los títulos elevados de anticuerpos fijadores del complemento indican diseminación y necesidad de tratamiento.
El compromiso extrapulmonar no meníngeo de leve a moderado debe tratarse con fluconazol o itraconazol. Los comprimidos de voriconazol o posaconazol de liberación retardada se consideran una alternativa, pero no han sido bien estudiados. Para la enfermedad grave, se prefieren las fórmulas lipídicas de anfotericina B a la anfotericina B convencional. Los pacientes suelen poder continuar con azoles por vía oral una vez estabilizados, en general tras algunas semanas de tratamiento intravenoso.
Los pacientes con coccidioidomicosis asociada con VIH o sida requieren terapia de mantenimiento para prevenir las recurrencias. La administración de 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día o de 200 mg de itraconazol por vía oral 2 veces al día suele ser suficiente, siempre que el recuento de linfocitos CD4 sea > 250/mcL.
En pacientes embarazadas, los antimicóticos triazoles deben evitarse en el primer trimestre debido al riesgo de teratogenicidad. Las mujeres con enfermedad leve a moderada en el primer trimestre generalmente no requieren tratamiento. Para las mujeres con enfermedad grave o extrapulmonar en el primer trimestre, se recomienda el tratamiento con anfotericina B. Después del primer trimestre, puede considerarse un antimicótico de tipo azol. Las mujeres que adquieren la infección en el segundo o el tercer trimestre o dentro de las 6 semanas posteriores al parto tienen mayor riesgo de progresión de la enfermedad. Si no se tratan, deben ser controlados clínicamente y mediante el seguimiento de los títulos seriados de fijación del complemento.
Todos los pacientes con infección ósea y/o articular deben recibir tratamiento antimicótico. El itraconazol se prefiere sobre el fluconazol (1). En presencia de coccidioidomicosis meníngea, debe indicarse fluconazol. La dosis óptima es incierta, dado que entre 800 y 200 mg por vía oral 1 vez al día pueden ser más eficaces que 400 mg 1 vez al día. Los pacientes deben continuar la terapia de mantenimiento con azol de por vida porque las recidivas son comunes y potencialmente letales. Puede tener que indicarse la extirpación quirúrgica del hueso comprometido para curar la osteomielitis. Cuando las lesiones pulmonares cavitarias residuales causan hemoptisis o es probable que se rompan, puede ser necesaria la cirugía.
Complicaciones de la Coccidioidomicosis
La coccidioidomicosis puede causar complicaciones graves, especialmente en personas con un sistema inmunitario debilitado. Las complicaciones más comunes incluyen:
- Neumonía
- Afectación pulmonar extensa
- Lesiones cutáneas
- Artritis
- Osteomielitis
- Meningitis
La meningitis por coccidioides es una complicación grave que puede ser mortal si no se trata adecuadamente. La meningitis se caracteriza por inflamación de las meninges, las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal. Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, confusión, pérdida del equilibrio, visión doble y otros problemas neurológicos.
Prevención de la Coccidioidomicosis
No existe una vacuna para prevenir la coccidioidomicosis. La mejor manera de prevenir la infección es evitar la exposición a las esporas del hongo Coccidioides. Esto significa:
- Evitar las áreas con polvo, especialmente durante los meses de verano y otoño cuando las esporas son más abundantes.
- Usar una máscara de polvo cuando se trabaja o se recrea en áreas con polvo.
- Mantener las ventanas y puertas cerradas cuando el viento sopla fuerte.
- Mojar el suelo antes de barrer o removerlo para evitar levantar polvo.
Pronóstico de la Coccidioidomicosis
El pronóstico de la coccidioidomicosis depende de la gravedad de la infección y el estado inmunitario del paciente. La mayoría de las personas que desarrollan coccidioidomicosis primaria se recuperan completamente sin tratamiento. Sin embargo, las personas con un sistema inmunitario debilitado o que desarrollan una forma grave de la enfermedad pueden tener un pronóstico peor. La meningitis por coccidioides es una complicación grave que puede ser mortal si no se trata adecuadamente. Los pacientes con coccidioidomicosis deben consultar con un médico especialista para determinar el mejor curso de tratamiento y prevenir complicaciones.
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