Las crisis asmáticas son episodios de dificultad respiratoria que pueden ser muy angustiantes para las personas que sufren de asma. La administración de medicamentos por vía inhalatoria es el método de elección para el tratamiento del asma aguda, ofreciendo un comienzo de acción más rápido y menores efectos secundarios. Este artículo explora en detalle los diferentes tratamientos disponibles para las crisis asmáticas, desde los broncodilatadores hasta los corticoides, incluyendo información sobre las dosis, la frecuencia de administración y los posibles efectos secundarios.
Fundamentos del tratamiento inhalatorio
El paciente no ventilado
La inhaloterapia se refiere a la administración de medicamentos o gases directamente en las vías respiratorias. El éxito de esta terapia depende de que el medicamento llegue a los receptores en los pulmones de forma eficiente, minimizando los efectos secundarios. La efectividad del tratamiento se ve afectada por varios factores, siendo el tamaño de las partículas del aerosol un factor crucial.
En pacientes que respiran espontáneamente, las partículas con un diámetro entre 1 y 5 μm son las más eficientes para el depósito pulmonar. Estas partículas son "respirables" y alcanzan el tracto respiratorio periférico. Las partículas más grandes impactan en la vía aérea superior, mientras que las más pequeñas son exhaladas. La velocidad de la partícula y el tiempo inspiratorio también influyen en el depósito del aerosol.
Los principales generadores de aerosoles utilizados en el tratamiento del asma aguda son los nebulizadores de jet o neumáticos y los inhaladores presurizados de dosis medida (IDMp). Los nebulizadores de jet son la forma más común de administrar aerosoles en los servicios de urgencia, pero no hay evidencia clínica de su superioridad sobre los IDMp con cámaras de inhalación. Aunque los nebulizadores de jet permiten administrar medicamentos sin coordinación con la inspiración, presentan un tiempo de administración más largo, son menos eficaces, más costosos y están sujetos a contaminación. Además, las partículas depositadas en el pulmón representan solo alrededor del 10% de la dosis total administrada.
Los IDMp, por otro lado, permiten administrar grandes cantidades de medicamento en tiempos breves, pero requieren una coordinación precisa entre el disparo del inhalador y la inspiración del paciente. La introducción de cámaras de inhalación con válvula ha solucionado este problema, ya que reducen el depósito orofaríngeo y aumentan la cantidad de medicamento que llega a los pulmones.
El paciente ventilado
En pacientes que requieren ventilación mecánica, la administración de aerosoles presenta desafíos adicionales. Los nebulizadores de jet pueden utilizarse en forma continua o intermitente, siendo la forma intermitente más eficiente en términos de cantidad de aerosol administrada. El uso de IDMp con cámaras de inhalación en línea también reduce la velocidad del aerosol, permitiendo la estabilización del tamaño de las partículas y disminuyendo las pérdidas en el circuito del ventilador.
El depósito pulmonar del aerosol se reduce como consecuencia del impacto del aerosol en el tubo endotraqueal. Otros factores que influyen en la cantidad de aerosol depositada incluyen el tipo y la posición del generador del aerosol, los parámetros ventilatorios, la humedad y la densidad del gas en el circuito del ventilador.
La temperatura y la humedad del gas inspirado también afectan el depósito pulmonar del aerosol. Algunos investigadores han propuesto eliminar el humidificador durante la administración del aerosol utilizando un IDMp, mientras que otros recomiendan nebulizar sin desconectar el humidificador. El modo ventilatorio, incluyendo el volumen corriente, el flujo aéreo, la frecuencia respiratoria y la relación Ti/Te, también influyen en el depósito del aerosol.
Terapia inhalatoria en la crisis asmática
Gases
Oxigenoterapia
La hipoxemia durante la exacerbación asmática se corrige habitualmente con pequeños incrementos de la fracción de O2 inspirada. La utilización de concentraciones altas de O2 sigue siendo considerada segura, aunque algunos estudios han demostrado que la hiperoxia puede ser peligrosa para algunos pacientes. El objetivo del tratamiento debe ser mantener la SatO2 ≥ 92%.
La humidificación del aire inspirado podría ser beneficiosa en pacientes con asma aguda, ya que la deshidratación del aire espirado puede contribuir a la broncoconstricción.
Heliox
El heliox, debido a su baja densidad, tiene el potencial de disminuir la resistencia de la vía aérea y reducir el trabajo respiratorio. También se ha demostrado que el uso de heliox durante la nebulización aumenta el depósito del aerosol en la vía aérea. Sin embargo, la evidencia disponible no demuestra un beneficio claro del heliox en el tratamiento de pacientes con asma aguda no ventilados. En pacientes que requieren ventilación mecánica, la investigación sugiere que el uso de heliox en el circuito del ventilador puede aumentar el depósito pulmonar de albuterol.
Aerosoles
Agonistas beta
Los agonistas-β2 inhalados de corta duración de acción son los medicamentos de elección en el tratamiento del asma aguda. Estos medicamentos actúan rápidamente (5 min) con una duración de 6 horas y pocos efectos secundarios. El salbutamol (albuterol en América del Norte) es el agonista beta más utilizado en los servicios de emergencia.
Se recomienda utilizar dosis altas y repetidas de agonistas beta, ajustando la dosis y el intervalo de administración de acuerdo con la gravedad del paciente y la respuesta al tratamiento. La mayoría de los pacientes responden bien al tratamiento con dosis repetidas, mientras que un tercio de los pacientes presentan una respuesta limitada, lo que sugiere un componente inflamatorio significativo en la vía aérea.
Aunque la nebulización con jet es la forma más común de administrar broncodilatadores, los IDMp con cámaras de inhalación son al menos equivalentes en términos de efectividad y presentan menos efectos secundarios. El uso de IDMp con cámara de inhalación es particularmente útil en pacientes con asma aguda grave que presentan alteración de su conciencia, ya que permite administrar rápidamente dosis altas de broncodilatadores.
En general, la nebulización continua se considera superior a la intermitente, pero una revisión con metaanálisis ha demostrado que ambos métodos son equivalentes en términos de función pulmonar y hospitalizaciones.
Los efectos secundarios de los agonistas beta son dependientes de la dosis y pueden ocurrir con todas las rutas de administración. Los efectos secundarios más importantes incluyen taquicardia, taquiarritmia, temblor, hipopotasemia, aumento de los ácidos grasos libres, aumento de la insulina, glucosa y piruvato.
Anticolinérgicos
El uso de anticolinérgicos junto con agonistas beta proporciona un beneficio adicional con efectos secundarios mínimos. Los estudios han demostrado una reducción significativa de las hospitalizaciones y un aumento notable de la función pulmonar. El bromuro de ipratropio, un anticolinérgico de uso común, se puede administrar mediante IDMp con cámara de inhalación o nebulizador.
Corticoides
Los corticoides administrados por vía sistémica son esenciales en el tratamiento de la mayoría de las crisis asmáticas. Aunque no son broncodilatadores, son muy efectivos en la reducción de la inflamación de la vía aérea. La evidencia sugiere que los corticoides sistémicos tardan entre 6 y 24 horas en actuar y que la administración intravenosa u oral es equivalente.
Los corticoides inhalados pueden mostrar efectos terapéuticos tempranos (< 3 h), que se atribuyen a un efecto tópico de vasoconstricción de la mucosa de la vía aérea. Se recomienda la administración repetida de corticoides inhalados junto con los agonistas beta para lograr una máxima eficacia.
Sulfato de magnesio
La administración de sulfato de magnesio en forma de solución isotónica nebulizada junto con agonistas beta ha demostrado un beneficio en términos de función pulmonar, especialmente en pacientes más graves. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar la eficacia del sulfato de magnesio cuando se utilizan otros tratamientos, como los anticolinérgicos.
Consultas habituales
Las consultas habituales relacionadas con el tratamiento de la crisis asmática incluyen:
- ¿Cuántas dosis de salbutamol se pueden utilizar en una crisis asmática? La dosis de salbutamol debe ajustarse a la gravedad de la crisis y a la respuesta del paciente. Se recomienda utilizar dosis altas y repetidas, pero es importante consultar con un médico para determinar la dosis adecuada.
- ¿Cuánto tiempo se tarda en hacer efecto el salbutamol? El salbutamol tiene un comienzo de acción rápido, alrededor de 5 minutos, y su efecto dura aproximadamente 6 horas.
- ¿Cuáles son los efectos secundarios del salbutamol? Los efectos secundarios del salbutamol son dependientes de la dosis y pueden incluir taquicardia, temblor, hipopotasemia, aumento de los ácidos grasos libres, aumento de la insulina, glucosa y piruvato.
- ¿Se puede utilizar un inhalador en una crisis asmática? Los inhaladores presurizados de dosis medida (IDMp) con cámaras de inhalación son una opción eficaz para el tratamiento de las crisis asmáticas.
- ¿Es necesario utilizar un nebulizador en una crisis asmática? Los nebulizadores no son siempre necesarios en las crisis asmáticas. Los IDMp con cámaras de inhalación son a menudo una alternativa eficaz.
- ¿Qué corticoides se pueden utilizar en una crisis asmática? Los corticoides sistémicos, como la hidrocortisona o la metilprednisolona, son utilizados comúnmente en las crisis asmáticas.
- ¿Cuándo se debe acudir al médico en una crisis asmática? Es importante buscar atención médica inmediata si la crisis asmática no mejora con el tratamiento, si la persona tiene dificultad para respirar, si presenta sibilancias fuertes o si tiene otros síntomas como dolor en el pecho o confusión.
Tabla comparativa de tratamientos para la crisis asmática
| Tratamiento | Tipo | Uso | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|---|---|
| Agonistas β2 de corta duración (salbutamol) | Broncodilatador | Alivio rápido de la broncoconstricción | Comienzo de acción rápido, efecto duradero, administración fácil | Efectos secundarios posibles, no trata la inflamación |
| Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) | Broncodilatador | Alivio de la broncoconstricción | Efectos secundarios mínimos, mejora la función pulmonar | Menos eficaz que los agonistas beta |
| Corticoides sistémicos (hidrocortisona, metilprednisolona) | Antiinflamatorio | Reducción de la inflamación de la vía aérea | Efectivos para reducir la inflamación, previenen las recaídas | Efectos secundarios potenciales, efecto retardado |
| Corticoides inhalados | Antiinflamatorio | Reducción de la inflamación de la vía aérea | Menos efectos secundarios que los corticoides sistémicos, efecto más rápido | Menos efectivos que los corticoides sistémicos |
| Sulfato de magnesio | Broncodilatador y antiinflamatorio | Alivio de la broncoconstricción y reducción de la inflamación | Efectos secundarios mínimos, mejora la función pulmonar en pacientes graves | Efectividad limitada en algunos pacientes |
El tratamiento de la crisis asmática es una prioridad médica. La administración de medicamentos por vía inhalatoria es fundamental para aliviar la broncoconstricción y reducir la inflamación de la vía aérea. Los agonistas β2 de corta duración, los anticolinérgicos y los corticoides son medicamentos esenciales en el manejo de las crisis asmáticas.
Es importante consultar con un médico para determinar el tratamiento adecuado para cada paciente. La automedicación puede ser peligrosa, y es fundamental seguir las indicaciones del médico para lograr el mejor resultado posible.
Con un tratamiento adecuado, las personas con asma pueden controlar sus síntomas y llevar una vida normal.
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