Decadron inyectable de usos, dosis, efectos secundarios y precauciones

El Decadron inyectable, cuyo principio activo es la dexametasona, es un corticosteroide de acción prolongada que se utiliza para tratar una amplia variedad de afecciones inflamatorias e inmunosupresoras. Su potente efecto antiinflamatorio lo convierte en una opción terapéutica importante en diversas áreas médicas. Sin embargo, es crucial comprender su mecanismo de acción, las indicaciones específicas, las posibles reacciones adversas y las precauciones necesarias para su uso seguro y eficaz.

Mecanismo de Acción de la Dexametasona

La dexametasona, un corticosteroide fluorado de larga duración, ejerce su acción terapéutica mediante la interacción con los receptores de glucocorticoides en las células. Esta unión desencadena una cascada de eventos que conducen a la inhibición de la producción de sustancias inflamatorias como las prostaglandinas y leucotrienos, responsables de la inflamación y el dolor. Adicionalmente, la dexametasona tiene efectos inmunosupresores, disminuyendo la actividad del sistema inmunitario y reduciendo la respuesta inflamatoria.

Indicaciones Terapéuticas del Decadron Inyectable

Las indicaciones terapéuticas del Decadron inyectable varían según la vía de administración y la dosis. La dexametasona puede administrarse por vía oral, intravenosa, intraarticular o mediante infiltración, dependiendo de la afección a tratar.

Vía Oral

El Decadron oral se utiliza para tratar una amplia gama de enfermedades inflamatorias e inmunosupresoras, entre las que se incluyen:

• Edema cerebral secundario a tumores cerebrales, neurocirugía, abscesos cerebrales.
• Asma grave aguda .
• Enfermedades dermatológicas agudas graves , como la dermatitis, el pénfigo vulgar y el eczema.
• Enfermedades autoinmunes .
• Artritis reumatoide activa .
• Profilaxis y tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por citostáticos en el contexto de regímenes antieméticos.
• Tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en pacientes adultos y adolescentes (de al menos 12 años de edad con un peso corporal de al menos 40 kg) que requieren terapia de oxígeno suplementaria.

Vía Intravenosa

El Decadron inyectable por vía intravenosa se utiliza principalmente para tratar:

• Edema cerebral secundario a tumores cerebrales, traumatismo craneoencefálico, neurocirugía, abscesos cerebrales o meningitis bacteriana.
• Shock traumático .
• Asma agudo grave o estatus asmático .
• Enfermedades dermatológicas extensas agudas graves , como la eritrodermia, el pénfigo vulgar o el eczema agudo.
• Fases activas de colagenosis , como el lupus eritematoso sistémico, especialmente formas viscerales.
• Enfermedades infecciosas severas , como la fiebre tifoidea, la brucelosis y la tuberculosis, siempre como terapia adyuvante al tratamiento antiinfeccioso apropiado.
• Profilaxis y tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por citostáticos y después de intervenciones quirúrgicas, dentro del ámbito de regímenes antieméticos.
• Tratamiento coadyuvante a corto plazo durante los episodios agudos o exacerbaciones de enfermedades reumáticas .
• Shock anafiláctico (como terapia posterior a la inyección de epinefrina primaria).
• Tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en pacientes adultos y adolescentes (de por lo menos 12 años de edad con un peso corporal de al menos 40 kg) que requieren terapia de oxígeno suplementaria.

Vía Intraarticular

El Decadron inyectable por vía intraarticular se utiliza para tratar:

• Inflamación persistente en una o varias articulaciones tras el tratamiento sistémico de inflamación articular crónica, artrosis activada, formas agudas de periartropatía húmero-escapular.

Infiltración

La dexametasona inyectable se utiliza para tratamiento infiltrativo en:

• Tenosinovitis y bursitis no bacterianas .
• Periartropatía .
• Tendipatía .

Posología del Decadron Inyectable

La dosis de Decadron inyectable es individualizada, dependiendo de la enfermedad que se esté tratando, la respuesta del paciente y la vía de administración. A continuación, se presentan las pautas de dosificación generales, pero es fundamental consultar con un médico para determinar la dosis adecuada en cada caso.

Vía Intravenosa o Intramuscular

• Edema cerebral : iniciar con 8 mg por vía IV; posteriormente pasar a dosis de 4 mg/6 h por vía IM hasta que los síntomas del edema cerebral hayan remitido. La respuesta se logra normalmente a las 12-24 horas y la dosificación puede ser reducida después de 2 a 4 días y retirada gradualmente en un periodo de 5 a 7 días.
• Absceso cerebral : dosis diarias de 4-8 mg de dexametasona fosfato, 4-6 veces/día, disminuyendo paulatinamente la dosis en tratamientos de larga duración.
• Meningitis bacteriana : administrar, previamente a la administración de la primera dosis de antibióticos, 0,15 mg/kg de dexametasona fosfato y continuar con esta dosis 4 veces/día, durante los primeros días de tratamiento.
• Shock traumático : iniciar el tratamiento con 40 - 100 mg de dexametasona fosfato por vía IV. Repetir esta dosis después de 12 horas o administrar de 16 a 40 mg cada 6 horas durante 2-3 días.
• Shock anafiláctico : después de la inyección de epinefrina IV administrar 100 mg de dexametasona fosfato por vía IV. Puede ser necesario repetir las inyecciones. Posteriormente, infundir expansores de plasma y utilizar respiración asistida.
• Asma agudo grave, estatus asmático : tan pronto como sea posible administrar 8 - 20 mg de dexametasona fosfato por vía IV. En caso necesario, repetir una dosis de 8 mg/4 h. Se pueden administrar, además, aminofilina y fármacos secretolíticos.
• Enfermedades dermatológicas agudas graves y colagenosis : dependiendo de la naturaleza y extensión de la enfermedad, administrar dosis diarias de 0,5 a 9 mg de dexametasona fosfato IV o IM y ajustar en función de la respuesta del paciente.
• Enfermedades infecciosas severas : administrar 4-20 mg de dexametasona fosfato IV diarios o dexametasona por vía oral durante unos días, sólo tras haber administrado un tratamiento antiinfeccioso apropiado; en casos puntuales (ej. fiebre tifoidea) puede ser necesario iniciar el tratamiento con hasta 200 mg de dexametasona por vía IV (p.e. mediante infusión intravenosa lenta durante 30 minutos).
• Profilaxis y tratamiento de náuseas y vómitos postquirúrgicos : administrar una dosis única de 8 - 20 mg de dexametasona fosfato por vía IV antes de proceder a la intervención quirúrgica.
• Profilaxis y tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por citostáticos : 10 - 20 mg de dexametasona fosfato IV o tratamiento con dexametasona por vía oral antes de iniciar la quimioterapia, posteriormente, si fuese necesario, administrar 4-8 mg, 2-3 veces/día, vía oral o parenteral durante 1-3 días (quimioterapia moderadamente emetogénica) o hasta 6 días (quimioterapia altamente emetogénica).
• Tratamiento coadyuvante a corto plazo durante los episodios agudos o exacerbaciones de enfermedades reumáticas : dosis inicial de dexametasona varía entre 0,5 y 9 mg/ día, dependiendo de la enfermedad que deba ser tratada. En los procesos menos severos, dosis más bajas de 0,5 mg pueden ser suficientes, mientras que en las enfermedades más severas pueden requerirse más de 9 mg. La dosis inicial debe ser mantenida o ajustada hasta que la respuesta del paciente sea satisfactoria y si, después de un periodo de tiempo razonable, no se alcanza una respuesta clínica adecuada, debería suspenderse y cambiarse el tratamiento al paciente.
• Tratamiento de Covid-19 : adultos y pacientes pediátricos (adolescentes de por lo menos 12 años de edad: 7,2 mg de dexametasona fosfato (1 ampolla, que equivale a 6 mg de dexametasona base) por vía IV, una vez al día hasta un máximo de 10 días.

Vía Oral

• Edema cerebral : dependiendo de la causa y gravedad de la enfermedad, dosis de 16-24 mg (hasta 48 mg) al día, repartidas en 3-4 (hasta 6) dosis durante 4-8 días. Durante la terapia con radiación así como en el tratamiento conservador de tumores cerebrales no operables pueden requerirse dosis bajas de mantenimiento con dexametasona.
• Asma severa aguda : en adultos, 8-20 mg, con repeticiones de 8 mg cada 4 horas.
• Tratamiento de COVID-19 : Adultos y pacientes pediátricos (adolescentes de al menos 12 años de edad) se recomienda tomar una dosis de 6 mg vía oral, una vez al día hasta un máximo de 10 días. La duración del tratamiento debe ser determinada por la respuesta clínica y los requerimientos individuales de cada paciente.

Dependiendo de la enfermedad subyacente, los síntomas y la respuesta al tratamiento, la dosis puede reducirde progresivamente hasta terminar, o reducirse hasta la dosis mínima de mantenimiento a la vez que se monitoriza el sistema adrenal, si es necesario. La reducción de dosis debe realizarse de forma escalonada. Si después de la terapia inicial se considera necesario seguir con un tratamiento de mantenimiento, debe considerarse la posibilidad de seguir el tratamiento con prednisona/ prednisolona por producir menor supresión del córtex adrenal.

Población Pediátrica

Las dosis del Decadron inyectable en niños se ajustan al peso y la edad del paciente, bajo la supervisión de un médico especialista.

• Asma grave aguda : 0,15 - 0,3 mg/kg, seguido de 0,3 mg/kg cada 4-6 horas.
• Enfermedades dermatológicas agudas graves : dosis diarias de 8 - 40 mg que pueden llegar a 100 mg en algunos casos según el tipo y extensión de la enfermedad, seguido de tratamiento a dosis decrecientes.
• Enfermedades autoinmunes en fase activa : ej. Lupus eritematoso sistémico 6 - 16 mg /día.
• Artritis reumatoide activa : ej. Formas destructivas rápidas 12 - 16 mg/día, manifestaciones extraarticulares 6 - 12 mg/día.
• Profilaxis y tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por citostáticos en el ámbito de los regímenes antieméticos: 10 - 20 mg, antes de iniciar la quimioterapia, seguido de 4-8 mg de dexametasona, 2-3 veces al día durante 1-3 días (en casos de quimioterapia moderadamente emetógena) o hasta un total de 6 días (en casos de quimioterapia altamente emetógena), si es necesario.

Dependiendo de la enfermedad subyacente, los síntomas clínicos y la respuesta al tratamiento, la dosis puede ser reducida progresivamente hasta terminar, o reducirse hasta la dosis mínima de mantenimiento a la vez que se monitoriza el sistema adrenal, si es necesario. En principio, la dosis debe ser lo suficientemente elevada y la duración del tratamiento lo suficientemente larga, mientras que por otro lado debe mantenerse la mínima dosis durante el menor tiempo posible.

Generalmente, la reducción de dosis debe realizarse de forma escalonada.

Si después de la terapia inicial se considera necesario seguir con un tratamiento de mantenimiento, debe considerarse la posibilidad de seguir el tratamiento con prednisona/ prednisolona por producir menor supresión del córtex adrenal.

En caso de hipotiroidismo o cirrosis hepática, pueden ser suficientes dosis más bajas.

Modo de Administración del Decadron Inyectable

El Decadron inyectable puede administrarse por diferentes vías, dependiendo de la afección a tratar. Es crucial seguir las instrucciones del médico y del farmacéutico para una correcta administración.

Vía Oral

Las tabletas de Decadron deben tomarse durante o después de las comidas, con suficiente líquido. Se debe evitar el consumo de bebidas que contengan alcohol o cafeína.

Vía Intravenosa

La dexametasona inyectable 7,2 mg puede administrarse directamente o diluida en solución de suero fisiológico, suero glucosado o solución Ringer, y administrada por goteo.

Vía Intramuscular

Las soluciones inyectables de Decadron de 4 mg/ml y 40 mg/5 ml se inyectan lentamente (de 2 a 3 minutos) por vía IV, pero también pueden ser administradas por vía IM.

Vía Intraarticular

La solución inyectable de Decadron de 4 mg/ml puede administrarse por vía intraarticular, dependiendo de la indicación.

Infiltración

La solución inyectable de Decadron de 4 mg/ml también puede administrarse mediante infiltración, si está justificado.

Contraindicaciones del Decadron Inyectable

El Decadron inyectable está contraindicado en ciertos casos, por lo que es fundamental consultar con un médico antes de iniciar el tratamiento.

• Hipersensibilidad a la dexametasona o a cualquier otro componente del medicamento.
• Infecciones sistémicas , a menos que se utilice un tratamiento antiinfeccioso específico (para iny. IV y comp. de 20 y 40 mg).
• Infecciones en la articulación a tratar o muy cerca de ésta , artritis bacteriana, inestabilidad de la articulación a tratar, tendencia a sangrar (espontáneamente o debida a anticoagulantes), calcificación periarticular, osteonecrosis avascular, rotura de un tendón, enfermedad de Charcot (para iny. intraarticulares).
• Infección en el lugar de administración (para infiltración sin tratamiento causal adicional).
• Úlcera de estómago o úlcera duodenal , vacunación con vacunas vivas durante el tratamiento con dosis elevadas (para comp. de 20 y 40 mg).

Advertencias y Precauciones del Decadron Inyectable

El uso del Decadron inyectable requiere precaución y vigilancia médica para minimizar los riesgos potenciales.

• Niños, ancianos, insuficiencia renal e insuficiencia hepática : ajustar la posología.
• Riesgo de insuficiencia adrenocortical en tratamientos prolongados.
• Infecciones bacterianas, víricas, fúngicas, parasitarias e infecciones oportunistas : el Decadron puede enmascarar los síntomas de la infección, por lo que es fundamental realizar un seguimiento cuidadoso y administrar un tratamiento antibiótico específico si es necesario.
• Infecciones bacterianas agudas y crónicas : utilizar tratamiento antibiótico específico. En antecedentes de tuberculosis, administrar el Decadron solo bajo la protección de fármacos antituberculosos.
• Linfadenitis post-vacunación con BCG .
• Antígeno HbsAg +, hepatitis crónica .
• Infecciones víricas agudas (ej. VHB, herpes zoster, herpes simple, poliomielitis, queratitis herpética, sarampión): utilizar el Decadron con precaución en pacientes con inmunosupresión o en pacientes que no hayan padecido sarampión o varicela y que estén en contacto con personas con sarampión o varicela.
• Parasitosis y micosis sistémica (p. ej. nematodos, infección amebiana), fuerte infestación estrongiloide conocida o sospechada.
• Precaución entre 8 semanas antes y 2 semanas después de la vacunación profiláctica con vacunas vivas .
• Úlcera péptica .
• Osteoporosis .
• Insuficiencia cardiaca grave .
• Hipertensión de difícil control .
• Diabetes mellitus de difícil control : monitorizar y ajustar la dosis.
• Enfermedad psiquiátrica , incluyendo riesgo de suicidio (también incluido en el historial psiquiátrico del paciente).
• Glaucomas de ángulo cerrado .
• Glaucomas de ángulo abierto .
• Úlceras o lesiones cornéales .
• Colitis ulcerosa grave con riesgo de perforación sin irritación peritoneal .
• Diverticulitis .
• Enteroanastomosis (inmediatamente después de cirugía).
• Riesgo de alteraciones en los tendones , tendinitis y roturas tendinosas en tratamiento concomitante con fluoroquinolonas.
• En situaciones de estrés físico (p. ej. trastornos febriles, accidentes, operaciones, partos), puede ser necesario aumentar la dosis.
• Posible aparición de reacciones anafilácticas graves y bradicardia .
• Miastenia gravis .
• Con dosis altas , administrar suplementos de potasio, restringir sodio en la dieta y monitorizar niveles plasmáticos de potasio.
• Se han notificado casos de síndrome de lisis tumoral (STL) en pacientes con proceso hematológico maligno tras el uso de dexametasona sola o en combinación con otros agentes quimioterapéuticos. Controlar pacientes con riesgo elevado de STL, como pacientes con alta tasa de proliferación, alta carga tumoral y alta sensibilidad a los agentes citotóxicos.
• Seguimiento oftalmológico cada 3 meses en tratamientos prolongados.
• Precaución si aparece visión borrosa u otras alteraciones visuales (cataratas, glaucoma o enf. raras como coriorretinopatía serosa central).
• Feocromacitoma .
• No debe interrumpirse la administración de corticosteroides sistémicos en pacientes que ya están siendo tratados con corticosteroides sistémicos (orales) por otros motivos (por ej. pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica), pero que no requieren oxígeno suplementario.
• Preparaciones parenterales : se ha notificado cardiomiopatía hipertrófica tras la administración sistémica de corticosteroides, incluida la dexametasona, a recién nacidos prematuros. En la mayoría de los casos notificados, este efecto fue reversible tras la retirada del tratamiento. En lactantes prematuros tratados con dexametasona sistémica se debe realizar una evaluación diagnóstica y un seguimiento de la función y la estructura cardíaca.
• Existe un mayor riesgo de hipoglucemia neonatal tras la administración prenatal de un ciclo corto de corticosteroides, incluida la dexametasona, a mujeres en riesgo de parto pretérmino tardío.

Insuficiencia Hepática

Precaución, ajustar dosis.

Insuficiencia Renal

Precaución, ajustar dosis.

Interacciones del Decadron Inyectable

El Decadron inyectable puede interactuar con otros medicamentos, lo que puede afectar su eficacia o aumentar el riesgo de efectos secundarios. Es crucial informar al médico sobre todos los medicamentos que se están tomando, incluyendo medicamentos de venta libre, suplementos vitamínicos y productos herbales.

• Aumenta el riesgo de hemorragia úlcera y hemorragia gastrointestinal con: AINE (p.ej.: indometacina, salicilatos).
• Reduce el efecto de : antidiabéticos orales, insulina, somatropina, isoniazida.
• Efecto reducido por : inductores enzimáticos CYP3A4 (rifampicina, rifabutina, fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, fenobarbital, adrenalina, efedrina), aminoglutemida.
• Evitar con : ketoconazol, itraconazol, medicamentos que contienen cobicistat.
• Efedrina : el metabolismo de los glucocorticoides puede acelerarse reduciendo su eficacia.
• Ajuste de dosis de : derivados cumarínicos (anticoagulantes orales).
• Efecto aumentado con : estrógenos (ej. para uso anticonceptivo).
• Incremento de PIO con : atropina y otros anticolinérgicos.
• Potencia el efecto de : glucósidos cardíacos.
• Aumenta excreción de potasio con : saluréticos/laxantes.
• Disminuye nivel en sangre de : praziquantel.
• Incrementa el riesgo de alteraciones hematológicas con : IECA.
• Aumento del riesgo de miopatía y cardiomiopatía con : cloroquina, hidroxicloroquina, mefloquina.
• Mayor riesgo de padecer infecciones con : inmunosupresores.
• Mayor riesgo de convulsiones cerebrales con : ciclosporina.
• Prolonga la relajación muscular de : relajantes musculares no despolarizantes.
• Reduce el aumento de TSH con : protirelina.
• Incrementa el riesgo de alteraciones del tendón con : fluoroquinolonas.
• Absorción reducida con : antiácidos (hidróxido de Al o Mg), resinas de ácidos biliares (colestiramina), medicamentos gastrointestinales por vía tópica, carbón activado. Espaciar dosis 2 h.
• Aumenta riesgo de hipopotasemia con : amfotericina B, carbenoxolona.
• Precaución con : talidomida.
• Aumenta niveles plasmáticos de : albendazol.
• Respuesta inmunológica inadecuada con : vacunas.
• Lab : aumento de colesterol y glucosa en sangre y disminución de Ca, potasio y hormonas tiroideas en sangre; aumento de glucosa en orina; interfiere con pruebas cutáneas (tuberculina y reacciones dérmicas a los tests de alergia); falsos - en pruebas inmunológicas moduladas (p.ej. test de alergia).

Embarazo y Lactancia

El Decadron inyectable debe utilizarse con precaución durante el embarazo y la lactancia. Es fundamental consultar con un médico para evaluar los posibles riesgos y beneficios del tratamiento en cada caso.

Embarazo

La dexametasona atraviesa la barrera placentaria. En el embarazo, especialmente durante el primer trimestre, se deberá iniciar el tratamiento solo después de valorar los posibles riesgos y beneficios del mismo. La semivida de eliminación de la dexametasona puede verse prolongada. No se pueden descartar alteraciones del crecimiento fetal en tratamientos de larga duración con corticoides durante el embarazo. La administración de corticosteroides a animales preñadas puede causar anormalidades en el desarrollo fetal incluyendo fisura palatina, retraso del crecimiento intrauterino y efectos en el crecimiento y desarrollo cerebral. No hay evidencias de que los corticosteroides resulten en un incremento de la incidencia de anormalidades congénitas como fisura palatina/labio leporino en humanos.

Si el tratamiento con glucocorticoides se produce al final del embarazo, existe un riesgo de atrofia del córtex adrenal del feto que puede requerir una terapia sustitutoria de reducción gradual en el neonato.

Lactancia

La dexametasona es excretada en la leche materna. Hasta el momento, se desconoce si la dexametasona produce daño alguno en el niño amamantado con leche materna. No obstante, se recomienda prescribir este medicamento durante el periodo de lactancia únicamente en aquellos casos en los que se considere imprescindible. Si la enfermedad requiere altas dosis de dexametasona es recomendable destetar al lactante.

Efectos Secundarios del Decadron Inyectable

El Decadron inyectable puede provocar efectos secundarios, que varían en gravedad y frecuencia. Es importante informar al médico sobre cualquier síntoma inusual que se experimente durante el tratamiento.

• Leucocitosis moderada, linfopenia, eosinopenia y policitemia .
• Supresión adrenal e inducción de síntomas parecidos al síndrome de Cushing (cara de luna llena, adiposidad troncular).
• Glaucoma, cataratas (en particular en conjunción con opacidad subcapsulares posteriores), empeoramiento de los síntomas de úlceras corneales, infecciones oculares fúngicas, víricas y bacterianas, empeoramiento de infecciones bacterianas de la córnea, ptosis, midriasis, quemosis, perforación iatrogénica esclerótica, coriorretinopatía, visión borrosa.
• Úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal, pancreatitis, molestias gástricas .
• Retraso en la cicatrización de las heridas , hipo.
• Reacciones de hipersensibilidad (p.ej. exantema), reacciones anafilácticas graves tales como: arritmia, broncoespasmo, descenso o incremento de la presión sanguínea, fallo circulatorio, paro cardiaco.
• Enmascaramiento de infecciones , manifestación, exacerbación o reactivación de infecciones (bacterianas, víricas, fúngicas, parasitarias e infecciones oportunistas), activación de estrongiloidiasis.
• Retención de sodio con edema , incremento de la excreción de potasio (que puede producir arritmias), aumento de peso, disminución de la tolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento del apetito.
• Atrofia muscular, debilidad muscular, miopatía, alteraciones del tendón, tendinitis, roturas tendinosas, osteoporosis (dosis dependiente, puede ocurrir incluso después de tratamientos de corta duración), osteonecrosis aséptica, retraso de crecimiento en los niños, lipomatosis epidural.
• Pseudotumor cerebral (especialmente en niños), manifestaciones y exacerbación de epilepsia (convulsiones).
• Depresión, alucinaciones, inestabilidad emocional, irritabilidad, aumento de la actividad, psicosis, manía, euforia, ansiedad, alteraciones del sueño, ideación suicida .
• Alteración de la secreción de hormonas sexuales (amenorrea, hirsutismo, impotencia).
• Acné esteroideo, estrías rojas, atrofia de la piel, petequias, telangiectasias, equimosis, hipertricosis, dermatitis rosaceiforme (perioral), cambios en la pigmentación de la piel.
• Insuficiencia cardiaca .
• Hipertensión , riesgo aumentado de arteriosclerosis y trombosis, vasculitis (también como síntoma de retirada después de tratamiento de larga duración), fragilidad capilar.

El Decadron inyectable es un medicamento potente que puede ser de gran utilidad para tratar una variedad de afecciones inflamatorias e inmunosupresoras. Sin embargo, es crucial tener en cuenta su mecanismo de acción, las indicaciones específicas, las posibles reacciones adversas y las precauciones necesarias para su uso seguro y eficaz. Es fundamental consultar con un médico para determinar la dosis adecuada, la vía de administración y la duración del tratamiento, así como para monitorizar la respuesta al tratamiento y detectar cualquier efecto secundario. La información proporcionada en este artículo no debe utilizarse como sustituto de la atención médica profesional.

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