La nutrición enteral (NE) es una herramienta esencial para el soporte nutricional de pacientes que no pueden recibir una dieta adecuada por vía oral. Existen diferentes vías de acceso al tracto gastrointestinal para administrar la NE, entre ellas las gastrostomías y las yeyunostomías.
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Introducción
La historia de la alimentación enteral por vía digestiva alta se remonta a 1598, con el primer informe sobre este tipo de alimentación. En 1872, Clouston describió una sonda que se introducía por la fosa nasal hasta el estómago para infundir alimentos líquidos. Sin embargo, fue en la década de los ochenta que se produjo un gran avance en la tecnología y los métodos de administración de nutrientes, como las sondas de alimentación y las dietas especializadas.
El apoyo nutricional está indicado en pacientes graves que no pueden alimentarse por vía oral durante un tiempo prolongado, así como en aquellos que presentan malnutrición previa. La NE es la primera opción a la hora de alimentar a un paciente, incluso si presenta un intestino con función y longitud limitadas.
Tipos de Accesos Digestivos para Nutrición Enteral
Las vías de acceso al tracto gastrointestinal para la NE se clasifican en: oral, sondas nasoentéricas y enterostomías.
Para una NE a corto plazo (≤ 4 o 6 semanas), las sondas nasogástricas o nasoentéricas son la opción preferida. En cambio, para nutriciones de larga duración (≥ 6 semanas) se recomiendan las sondas de enterostomía, que pueden colocarse por endoscopia percutánea, fluoroscópica, gastrostomía guiada por imagen (PIG), cirugía o laparoscopia. La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) es el procedimiento de elección en pacientes que no requieren laparotomía.
En caso de que la decisión se tome durante una cirugía gastrointestinal alta, se prefiere la técnica de yeyunostomía con catéter fino. El acceso pospilórico también se considera en pacientes con riesgo de aspiración, reflujo gastroesofágico y para evitar el íleo gástrico posquirúrgico.
Faringostomía
La faringostomía fue descrita por primera vez en 1967 por Shumrick, en pacientes con accidentes cerebrovasculares y dificultad deglutoria. Se realiza al término de la intervención, antes de la extubación, utilizando un fibroscopio rígido. La sonda se introduce a través del seno piriforme y se posiciona en la hipofaringe y/o esófago.
Está indicada en cirugía maxilofacial o cervical, lesiones orofaríngeas y radioterapia. Las contraindicaciones incluyen obstrucción del esófago proximal, obstrucción gastrointestinal y síndrome de vena cava superior.
Gastrostomía Quirúrgica (GQ)
Las gastrostomías quirúrgicas, tanto abiertas como laparoscópicas, están indicadas cuando la PEG es imposible. Se utilizan para descompresión postoperatoria, en pacientes con riesgo de complicaciones pulmonares y tumores esofagocardiales irresecables.
Están contraindicadas en pacientes con reflujo gastroesofágico, vaciado gástrico patológico y afección gástrica grave.
Existen diferentes tipos de gastrostomías:
- Gastrostomía tubular de Witzel : se crea un túnel en la pared gástrica para envolver el tubo, evitando el reflujo.
- Gastrostomía tubular tipo Fontan o Stamm : se hunde el orificio de entrada de la sonda en el estómago mediante suturas, creando un trayecto seroso alrededor de la sonda más corto que en la gastrostomía de Witzel.
- Gastrostomía con sonda de balón : similar al método Fontan, se invagina el orificio mediante una sutura en jareta y se fija al peritoneo parietal.
- Gastrostomía de Janeway : se elabora un tubo gástrico a partir de la pared anterior del estómago, creando un estoma que se fija a la superficie cutánea.
Complicaciones de la Gastrostomía
Las complicaciones de la GQ pueden estar relacionadas con la técnica quirúrgica, la presencia de las sondas o el cuidado del estoma. Entre las complicaciones más comunes se encuentran:
- Infección de la herida
- Hemorragia
- Desprendimiento del estoma
- Evisceración
- Prolapso gástrico
- Broncoaspiración
- Salida espontánea del tubo
- Fuga del contenido gástrico
- Fístula gastrocutánea persistente
- Obstrucción gástrica
- Granulación excesiva
- Irritación cutánea o inflamación
- Obstrucción del tubo
Yeyunostomía
La yeyunostomía consiste en la colocación de una sonda en la luz del yeyuno proximal, con el objetivo de suministrar nutrición. Existen diversas técnicas de yeyunostomía, como la Witzel longitudinal, la Witzel transverso, la gastroyeyunostomía abierta, el catéter-aguja, la PEJ y la laparoscópica.
Se indica en cirugía gastrointestinal alta en pacientes que requieren NE, especialmente en aquellos con resección esofágica, gastrectomía total y biliopancreática.
Las contraindicaciones incluyen:
- Locales : enfermedad inflamatoria intestinal, peritonitis plástica, enteritis rádica
- Sistémicas : inmunosupresión severa, coagulopatía, ascitis
Técnicas de Yeyunostomía
Las técnicas más comunes de yeyunostomía son:
- Witzel : se crea un túnel subseromuscular para el catéter.
- Catéter fino : se introduce un catéter delgado a través de la pared abdominal.
- "Y" de Roux : se crea un asa en "Y" de Roux a partir del yeyuno proximal.
Complicaciones de la Yeyunostomía
Las complicaciones de la yeyunostomía pueden incluir:
- Salida accidental del catéter
- Obstrucción del catéter
- Fuga a la cavidad peritoneal
- Hernia interna
- Vólvulo intestinal
- Fístula intestinal enterocutánea
- Isquemia y necrosis intestinal
- Absceso parietal
- Distensión abdominal
- Diarrea/estreñimiento
Sonda Nasoyeyunal de Doble Luz (SNY)
La SNY es un método no invasivo que permite descomprimir el estómago y alimentar al paciente por vía yeyunal. Es especialmente útil en casos de vaciamiento gástrico disminuido, asociado a la disminución de la motilidad del colon.
Las complicaciones de la SNY incluyen:
- Erosiones y ulceraciones de la mucosa nasal
- Epistaxis
- Otitis media
- Arritmias
- Obstrucción de la sonda
- Perforación intestinal
- Salida espontánea
Gastrostomía y Yeyunostomía Laparoscópicas
Las gastrostomías y yeyunostomías laparoscópicas tienen las mismas indicaciones que las técnicas por vía abierta. Las ventajas de la laparoscopia incluyen menor dolor postoperatorio, menor repercusión respiratoria, cicatriz más estética y menor riesgo de infección y eventraciones. Sin embargo, requieren anestesia general y la realización de neumoperitoneo.
Complicaciones de la Laparoscopia
Las complicaciones de la laparoscopia son similares a las de la cirugía abierta.
Nuestra Experiencia en los Accesos Quirúrgicos
En un estudio realizado en el período de enero de 1998 a febrero de 2005, se realizaron 287 procedimientos en pacientes con afección gastrointestinal alta que precisaron cirugía y NE. Se analizaron las complicaciones asociadas a cada técnica y se compararon los resultados con la literatura existente.
Discusión
La selección de la vía de acceso adecuada para la NE es crucial para alcanzar los objetivos nutricionales deseados. La faringostomía, la GQ y la yeyunostomía presentan diferentes indicaciones y riesgos. Es importante considerar el tiempo estimado de duración de la NE, la funcionalidad del tubo digestivo y el riesgo de aspiración.
La GQ, a pesar de ser considerada una técnica sencilla, presenta un porcentaje de morbilidad significativo, con complicaciones que pueden estar relacionadas con la técnica quirúrgica, la presencia de las sondas o el cuidado del estoma.
La yeyunostomía por catéter fino es una técnica segura y efectiva, con menos complicaciones que otros tipos de yeyunostomías. La colocación intraoperatoria de la SNY de doble luz permite descomprimir el estómago y alimentar al paciente por vía yeyunal de forma temprana, disminuyendo el riesgo de aspiración.
La NE mediante un catéter de yeyunostomía tiene cada vez mayor indicación en la cirugía neoplásica del tracto digestivo superior, ya que permite una nutrición más fisiológica y con menos riesgos.
Conclusiones
La NE es una terapia que proporciona beneficios a pacientes que no pueden alimentarse por vía oral. La elección de la vía de acceso adecuada es esencial para optimizar el soporte nutricional. Las gastrostomías y yeyunostomías, tanto quirúrgicas como laparoscópicas, presentan diferentes ventajas y desventajas que deben ser cuidadosamente evaluadas.
Las complicaciones pueden ser mecánicas, infecciosas, gastrointestinales y metabólicas. Los beneficios de la NE temprana justifican la agresión quirúrgica a la que se somete al paciente, superando los riesgos asociados.
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