Hioscina butilbromuro: propiedades, usos y efectos secundarios

La hioscina butilbromuro, comúnmente conocida como buscapina, es un antagonista muscarínico ampliamente utilizado en medicina. Comparte propiedades con la atropina y se emplea principalmente como antiespasmódico.

Este artículo profundiza en la farmacología, mecanismo de acción, efectos sistémicos, interacciones, toxicidad y efectos secundarios de la hioscina butilbromuro para comprender por qué puede ser útil en el manejo de la bradicardia perioperatoria.

Introducción

La hioscina butilbromuro pertenece al grupo de sustancias conocidas como antagonistas muscarínicos, los cuales bloquean la acción de la acetilcolina a nivel central y periférico. Estos fármacos son ampliamente utilizados en anestesia tanto para el manejo de la bradicardia intraoperatoria[1], como para el manejo del dolor o para la reversión de los relajantes musculares al finalizar la cirugía.

La hioscina butilbromuro, también conocida como buscapina, buscopan, butilbromuro de escopolamina, entre otros, fue registrada en Alemania en 1951 y producida en 195Es utilizada en medicina general y otras especialidades por su efecto antiespasmódico[2].

Metodología

Se realizó una revisión no sistemática de la literatura disponible en PubMed utilizando los descriptores (DeCS) "bradycardia", "hyoscine butylbromide", "bradyarrhythmia", "anticholinergics" y "anesthesia", con los operadores booleanos "y".

Farmacología

La hioscina butilbromuro, también conocida como buscapina, buscopan, butilbromuro de escopolamina, bromuro de butilescopolamina o N-butil escopolamonio, es un antagonista muscarínico. Estos antagonistas muscarínicos son el ingrediente activo de algunas plantas, usados desde la antigüedad por sus efectos medicinales y tóxicos[3] e incluyen:

• Los alcaloides naturales, como la atropina y la escopolamina.
• Los derivados semisintéticos de estos alcaloides, como la hioscina butilbromuro [4], que difieren de los anteriores por su disposición en el cuerpo o por su duración de acción.
• Los derivados sintéticos, como el glicopirrolato, los cuales muestran selectividad por subtipos de receptores muscarínicos[5].

La hioscina butilbromuro o buscapina es un derivado de la hioscina que se extrae de las hojas del árbol Duboisia encontrado principalmente en Australia y América del Sur.

Su fórmula molecular es C21H30BrNO4 y su peso molecular es 440.3Contiene una molécula de nitrógeno con cuatro diferentes uniones a grupos químicos variados haciéndola un derivado de amonio cuaternario de la hioscina con efecto anticolinérgico de rápido inicio de acción[6],[7].

Mecanismo de Acción

El mecanismo de acción de los anticolinérgicos es un antagonismo competitivo no selectivo de los receptores muscarínicos de acetilcolina[5]. Esto significa que bloquea por medio de los receptores muscarínicos los efectos de la acetilcolina[2].

Se han identificado 5 subtipos de receptores muscarínicos:

• Los receptores M1 se encuentran en los ganglios autonómicos y glándulas salivares y gástricas.
• Los M2 se encuentran predominantemente en el corazón (ralentizando los potenciales de acción espontánea en el nodo sinusal[40] y su activación disminuye la frecuencia cardíaca, la actividad nodal y la contractilidad atrial.
• Los M3 están envueltos en la contracción del músculo liso, vasodilatación mediada por acetilcolina, el control de glándulas secretoras (XX) y la acomodación ocular. Su activación induce emesis y su antagonismo tiene propiedades antieméticas[10].
• Los subtipos M4 y M5, expresados predominantemente a nivel del SNC tienen acciones en varios niveles.

Los antagonistas muscarínicos producen un bloqueo de los receptores nicotínicos menor, sin embargo, los antagonistas de amonio cuaternario exhiben un mayor grado de actividad bloqueadora nicotínica por lo que pueden interferir más con la transmisión gangliónica o neuromuscular[5],[11].

La hioscina butilbromuro produce bloqueo de receptores nicotínicos in vitro, dentro de la pared visceral[8], lo cual podría contribuir a su acción como antiespasmódico[2],[11].

Farmacodinamia

El inicio de acción del fármaco depende de la vía de administración. En el uso clínico, la vía de administración más frecuente es oral e intramuscular con un promedio de 15 minutos de inicio de acción, con una duración del efecto de 4 h posterior a su absorción. En la vía de administración transdérmica tiene un promedio de 14 h.

La hioscina butilbromuro oral se absorbe mal por ser altamente polar (8%) y su disponibilidad sistémica puede llegar a ser tan baja como el 1%; los niveles en sangre son difíciles de detectar a dosis terapéuticas hasta de 60 mg. La escopolamina, tiene una unión a proteínas plasmáticas en 4%, especialmente a albúmina.

Después de su administración intravenosa es rápidamente distribuida en los tejidos con un tiempo de vida media de 29 minutos. Su metabolismo es hepático con una vida media de eliminación de 1 a 5 h y aproximadamente la mitad de sus metabolitos son excretados por la orina[8]. Los metabolitos que son excretados por la orina tienen muy escasa unión a los receptores muscarínicos y no se considera que contribuyan a su efecto[2].

La vida media de eliminación oscila entre 1 y 5 h y es de prevalencia en excreción fecal y posterior por excreción renal.

En comparación, la escopolamina tiene una vida media de eliminación de 4,5 h, metabolismo 100% hepático, excreción renal[9]. La atropina tiene una vida media de eliminación de 4 h, metabolismo hepático entre 50% y 75% y excreción renal. El glicopirolato vida media 0,8 h, no se metaboliza y se excreta a nivel renal.

Efectos Sistémicos

Cardiovascular

A nivel cardíaco, los antagonistas muscarínicos causan cronotropismo y dromotropismo positivos por bloqueo competitivo de los efectos de la acetilcolina en los receptores M2 en las células marcapaso del nodo sinoauricular del corazón, pudiendo abolir muchos tipos de reflejos cardiaco vagales, como los producidos por inhalación de vapores irritantes, estimulación del seno carotídeo, presión del globo ocular, estimulación peritoneal o inyección de medio de contraste durante el cateterismo cardíaco. También previenen la bradicardia o asistolia causada por ésteres de colina, inhibidores de la acetilcolinesterasa u otras drogas parasimpaticomiméticas, o estímulos vagales[5].

Aunque el efecto predominante es la taquicardia, está descrita una respuesta bifásica en donde la taquicardia está precedida de bradicardia[12], la frecuencia cardíaca disminuye transitoriamente con dosis de atropina de 0,4 a 0,6 mg, esta disminución es modesta (4-8 latidos por minuto) y es usualmente ausente durante la inyección rápida[3],[5]. La etiología de esta bradicardia aún continúa en debate si es de origen central o periférico[13]. Dentro de sus causas se ha descrito la de una temprana estimulación central del centro vagal[14], teoría que fue refutada ya que se observó el mismo efecto con anticolinérgicos que no tienen acción central[15]. Otras explicaciones alternativas son: una inhibición de la acetilcolinesterasa la cual produce un incremento en la respuesta del receptor a la acetilcolina, la hipótesis de que la mayoría de agentes bloqueadores de receptores a pequeñas dosis producen un período inicial de despolarización y la de una inhibición inicial de la suplencia simpática del corazón[16].

En pacientes con enfermedad cardíaca preexistente el uso de la atropina debe ser muy cuidadoso ya que dosis muy bajas pueden producir bradicardia paradójica, mientras dosis excesivas producirán taquicardia, lo que puede aumentar la demanda de oxígeno en un corazón enfermo[5].

Existen reportes de que la hioscina butilbromuro no produce bradicardia significativa por su rápido inicio de acción[17].

Los anticolinérgicos producen dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos en respuesta a un aumento de la temperatura secundaria a la depleción de la sudoración, inducido por la inhibición que producen en la actividad de las glándulas sudoríparas.

Sistema Nervioso Central

A nivel de sistema nervioso central la atropina y la escopolamina cruzan la barrera hematoencefálica y pueden producir síntomas anticolinérgicos centrales[5],[18] que van desde inquietud y alucinaciones a somnolencia e inconsciencia. Presumiblemente estas respuestas reflejan el bloqueo de los receptores colinérgicos e inhibición competitiva de los efectos de la acetilcolina en el SNC. Estos síntomas se presentan más en pacientes ancianos y deben ser considerados como una posible explicación de un despertar retardado de anestesia o de agitación en el período posoperatorio temprano[9].

Los derivados de amonio cuaternario debido a su ionización, no cruzan la barrera hematoencefálica[3],[9],[19].

La hioscina butilbromuro, que es un compuesto amonio cuaternario, no cruza la barrera hematoencefálica[17] por lo que no tiene riesgo de causar síndrome colinérgico central.

A nivel ocular los antagonistas muscarínicos dilatan la pupila (midriasis) y paralizan el músculo esfínter pupilar responsable de la acomodación (cicloplejía), por lo que en oftalmología se prefieren antagonistas muscarínicos locales con corta duración de acción, como midriáticos[5]. Su administración sistémica tiene poco efecto en la presión ocular excepto en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado en quienes están contraindicados[19].

Endocrino

Respecto a la actividad secretoria, los anticolinérgicos inhiben la secreción salivar, aboliendo su secreción copiosa inducida por la estimulación parasimpática, volviendo la boca seca y sin salivación[8], útil para el manejo de la vía aérea especialmente en intubación con el paciente despierto.

Respiratorio

A nivel respiratorio producen disminución de la producción de secreciones en nariz, boca, faringe y bronquios; inhiben la broncoconstricción causada por histamina, bradiquinina y eicosanoides, la cual presumiblemente refleja la participación de la actividad parasimpática vagal en la producción de broncoconstricción[19].

Gastrointestinal

En el sistema gastrointestinal, los antagonistas muscarínicos se usan como antiespasmódicos y en el tratamiento de úlcera péptica. Tienen un efecto inhibitorio prolongado en la actividad motora del estómago, duodeno, yeyuno, íleon y colon, caracterizada por una reducción en el tono, la amplitud y la frecuencia de las contracciones peristálticas. La hioscina butilbromuro es un relajante del músculo liso usado en procedimientos endoscópicos para reducir el espasmo gastrointestinal, partidarios de su uso creen que facilita la colonoscopia y puede servir en otros procedimientos endoscópicos como la colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica[19],[21]. También ha demostrado ser útil en el manejo de síndrome de intestino irritable[2],[22],[23].

En radiología la hioscina butilbromuro se utiliza para reducir los artefactos producidos por las ondas peristálticas y obtener mejores imágenes del tracto gastrointestinal[24]. A nivel biliar ejercen una acción antiespasmódica en la vesícula biliar y los ductos biliares[2],[21].

Genitourinario

En el tracto urinario los antagonistas muscarínicos disminuyen el tono y la amplitud normal de las contracciones del uréter y la vejiga. Existe evidencia que la hioscina butilbromuro es efectiva para el manejo de cólico renal ya sea solo o en combinación de opioides o AINES, pero que el inicio del efecto y duración de la analgesia con AINES puede ser superior[8],[20].

En obstetricia la buscapina o bromuro de hioscina ha sido utilizado para el acortamiento del trabajo de parto, incrementando la dilatación cervical[25],[26]. Como regla general drogas que no pasan la barrera hematoencefálica, no cruzan la placenta en un grado apreciable, teniendo en cuenta que el índice feto materno del glicopirrolato es muy bajo 0,13 en comparación a la atropina y la escopolamina con índices de 1,0[27]. Podemos inferir que el paso placentario de la hioscina butilbromuro es tan bajo como el del glicopirrolato.

En ginecología el bromuro de hioscina vaginal ha probado ser una buena elección para inducir maduración cervical en mujeres no embarazadas premenopáusicas y antes de realizar un procedimiento intrauterino; por su acción espasmolítica es una alternativa interesante para maduración química del cuello vaginal evitando los efectos adversos de la prostaglandinas y siendo más económica que el misoprostol[28]. También, se ha demostrado disminución del dolor en el tratamiento de la dismenorrea[29].

Interacciones

Debido a que los efectos colaterales anticolinérgicos de las drogas pueden ser aditivos, el uso de anticolinérgicos con acción central durante el pre o transoperatorio en pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos puede incrementar el riesgo de delirio posoperatorio y confusión[30].

Cuando la hioscina butilbromuro es administrada con otras drogas anticolinérgicas el riesgo de aumentar la acción parasimpática es mínima, por su baja absorción, pero no puede ser excluida, por lo que los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, quinidina, disopiramida y amantadina pueden ser intensificados[31].

Administración concomitante de antagonistas de los receptores de dopamina, como la metoclopramida, pueden reducir el efecto de ambas drogas en el tracto gastrointestinal[2].

Contraindicaciones

El uso de los antagonistas muscarínicos tienen como indicaciones importantes obstrucciones del tracto urinario, obstrucción gastrointestinal y glaucoma de ángulo cerrado no controlado[5].

Además, la hioscina butilbromuro está contraindicada en miastenia gravis, enfermedad de Hirschsprung, hipertrofia de próstata con retención urinaria[18] y estenosis mecánicas del tracto gastrointestinal. El uso concomitante de antidepresivos tricíclicos y hioscina butilbromuro no se recomienda[8].

Toxicidad y Efectos Adversos

Los efectos tóxicos de los antagonistas muscarínicos se desencadenan por el bloqueo colinérgico en el SNC y periferia. Los efectos periféricos como la boca seca pueden ser molestos pero no implican un mayor riesgo en adultos sanos, sin embargo, los niños dependen más que los adultos en la sudoración para la termorregulación y pueden volverse hipertérmicos[3].

Los efectos adversos no son muy comunes y son consecuencias predecibles del bloqueo muscarínico: xerostomía, boca seca, náuseas, visión borrosa, dispepsia, retención urinaria y deterioro cognitivo, el cuál, dicho anteriormente, no se relaciona con la hioscina butilbromuro, teniendo en cuenta que si se llegasen a dar, sería principalmente en pacientes con hipersensibilidad a la hioscina butilbromuro [2].

Los ancianos pueden no tolerar bien los efectos de bloqueo muscarínico a nivel ocular, cardíaco y urinario y a dosis altas pueden causar mayor distorsión del estado mental que progresa desde alucinaciones y delirio a severos cuadros psicóticos, estos efectos son reversibles pero la disfunción mental puede persistir, por semanas. El síndrome anticolinérgico que puede resultar por el antagonismo competitivo de la acetilcolina; incluye síntomas de boca seca, rubor por vasodilatación, aumento de la temperatura, trastornos visuales, alteraciones en el estado de conciencia y constipación producidos por inhibición de la sudoración, midriasis, delirio e íleo. Su manejo incluye el uso de Fisostigmine, el cual es una anticolinesterasa que atraviesa la barrera hematoencefálica[31].

Existen reportes de un incremento de la frecuencia de inestabilidad hemodinámica entre pacientes que reciben hioscina[32] y de hipotensión y shock con elevación de troponina después de la administración endovenosa de 20 mg de hioscina butilbromuro en la preparación de una paciente para colonoscopia[33].

En estudios en los que se compara el glucagón y la hioscina butilbromuro, como antiespasmódicos para procedimientos endoscópicos, se han encontrado mayores cambios hemodinámicos con el uso de este último[32],[34].

Las tutorials de la Sociedad Británica de gastroenterología mencionan dentro de las causas de arritmias cardíacas el uso de agentes anticolinérgicos como la hioscina butilbromuro [35] y establecen que todos los pacientes en quienes se pueda llegar a utilizar este medicamento se debe realizar monitoreo continuo electrocardiográfico. Además, recomiendan que debe usarse a las menores dosis posibles o evitarse en pacientes de sexo masculino, ancianos con síntomas prostáticos y en pacientes con historia de glaucoma de ángulo cerrado[19].

Debido al amplio uso de la hioscina butilbromuro en radiología, se han hecho las siguientes recomendaciones:

• Indague si existe historial de alergia.
• Se debe explicar y advertir al paciente, que consulte inmediatamente, si después del procedimiento llegara a presentar dolor, visión borrosa en uno o ambos ojos.
• Recordar al clínico que deben ser tomados consideraciones especiales en pacientes con inestabilidad hemodinámica, tales como aquellos con un síndrome coronario reciente, angina en reposo, falla ventricular y arritmias ventriculares recientes[36],[37]. Considerando que la bradicardia sería el principal signo de los efectos cardiovasculares del uso de hioscina butilbromuro [2].

Discusión

La hioscina butilbromuro, ampliamente utilizada como antiespasmódico, comparte propiedades antimuscarínicas importantes y contraindicaciones, en ocasiones desconocidas incluso entre quienes lo utilizan. Su uso en anestesiología ha sido limitado, tal y como lo demuestra la literatura. En medicina veterinaria existen varias publicaciones sobre su uso para manejo de bradiarritmias presentadas durante anestesia[36]-[40].

Tal vez más conocida entre los anestesiólogos que trabajamos en procedimientos endoscópicos en donde, como responsables del paciente, hemos encontrado que titulando su dosificación podemos obtener un aumento de la frecuencia cardíaca de forma más controlada y rápida en comparación con el uso de la atropina.

Clínicamente, la hioscina butilbromuro puede tener algunas ventajas sobre el uso de atropina y escopolamina debido a su muy limitada penetración a la barrera hematoencefálica, reduciendo así los riesgos de efectos adversos a nivel de sistema nervioso central y un mejor control de la bradicardia y taquicardia posterior a la infusión[38],[40]. Aunque existen reportes de su uso como antimuscarínico para reversión muscular con edrofonio, no existen reportes de su uso con neostigmine.

Se realizó una revisión de la farmacología, mecanismo de acción, efectos sistémicos, interacciones, toxicidad y efectos secundarios de la hioscina butilbromuro para poder entender por qué puede ser útil en el manejo de la bradicardia perioperatoria.

La hioscina butilbromuro es un medicamento con múltiples efectos a nivel sistémico que cualquier médico debe conocer. Por su estructura de amonio cuaternario tiene menor incidencia de efectos colaterales sistémicos en comparación con la atropina.

En el ámbito de la anestesiología puede ser una opción en el manejo de bradiarritmias intraoperatorias con un rápido inicio de acción, aumento de la frecuencia cardíaca más controlado y baja penetración al sistema nervioso central. Puede ser útil para el manejo en pacientes con riesgo a isquemia miocárdica en quienes el uso de la atropina puede llevar a efectos deletéreos por aumento no controlado de la frecuencia cardíaca, o en pacientes en quienes la bradicardia es secundaria a un reflejo vagal, en donde solo se necesita la subida momentánea de la frecuencia cardíaca.

Existe actualmente un amplio uso fuera de marca del bromuro de hioscina intraoperatoriamente para manejo de bradicardia secundaria a los anestésicos que podría ser motivo de una mayor investigación sobre su efectividad, uso y contraindicaciones. Debido a su corta duración debe revisarse su uso como antimuscarínico en la reversión neuromuscular.

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