La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica que afecta a millones de personas en todo el entorno. Si bien existen diversos tratamientos para controlar el azúcar en sangre, la terapia con insulina se convierte en una necesidad cuando otros medicamentos no son suficientes o cuando la enfermedad progresa.
Cuándo es una Indicación para Iniciar la Administración de Insulina
La decisión de iniciar la terapia con insulina en personas con DM2 depende de varios factores, como el control glucémico, la presencia de complicaciones y el estado general de salud del paciente. Las Tutorials de Práctica Clínica (GPC) ofrecen diferentes recomendaciones para el inicio del tratamiento con insulina, pero generalmente se considera la insulinización cuando:
- La HbA1c es ≥ 10% o la glucemia es ≥ 300 mg/dL.
- El paciente presenta síntomas de hiperglucemia, como poliuria o polidipsia.
- El paciente presenta evidencia de catabolismo, como pérdida de peso.
- No se logra un control adecuado de la glucemia con tres o más fármacos no insulínicos.
- La diabetes es de larga duración y se ha demostrado que el paciente tiene menos probabilidades de alcanzar las cifras objetivo de HbA1c con un tercer antidiabético oral.
- La HbA1c es ≥ 9% junto con síntomas de hiperglucemia.
Es importante destacar que la insulinización no es un fracaso terapéutico, sino una herramienta esencial para lograr un control glucémico óptimo en muchos pacientes con DMLa terapia con insulina puede ser utilizada de manera transitoria o permanente, dependiendo de las necesidades del paciente.
Criterios de Insulinización
La insulinización se puede considerar tanto al diagnóstico de la enfermedad como durante su evolución. Algunos criterios para iniciar esta terapia son:
Insulinización Transitoria
- Descompensaciones hiperglucémicas agudas.
- Durante un ingreso hospitalario si el paciente previamente estaba en tratamiento con antidiabéticos orales.
- Si se precisa tratamiento con glucocorticoides.
- En situaciones especiales, como enfermedades febriles, traumatismos graves, embarazo y lactancia.
Insulinización Permanente
- Control glucémico deficiente en pacientes tratados con otros antidiabéticos a dosis plenas.
- Cetonuria y pérdida espontánea de peso.
- Enfermedades crónicas que contraindiquen otros antidiabéticos, como insuficiencia renal, hepática o pancreática.
Pautas de Insulinización
Existen diferentes pautas de insulinización que se adaptan a las necesidades de cada paciente. El inicio del tratamiento se realiza generalmente con insulina basal (IB), como la insulina NPH o los análogos de acción prolongada. La dosis de inicio se determina individualmente, pero suele ser de 0,1-0,2 UI/kg/día.
Si no se logra un control adecuado con IB, se puede considerar avanzar a una terapia combinada, incluyendo un agonista del receptor GLP-1 (arGLP-1) o insulina prandial antes de la comida más copiosa.
Tipos de Insulina
Existen diferentes tipos de insulina que se clasifican según su acción, inicio y duración. Los tipos de insulina más comunes son:
Insulinas Basales
- Insulina NPH
- Insulina Glargina-100
- Insulina Detemir
- Insulina Degludec
Las insulinas basales proporcionan una cobertura continua de insulina durante todo el día y tienen una duración de entre 12 y 42 horas.
Insulinas Prandiales
- Insulina Aspart
- Insulina Glulisina
- Insulina Lispro
Las insulinas prandiales son de acción corta y se administran antes de las comidas para controlar la glucemia postprandial. Tienen un inicio de acción rápido o ultrarrápido y su duración oscila entre tres y seis horas.
Insulinas Mezcladas
Las insulinas mezcladas combinan una insulina basal con una insulina prandial en una proporción fija. Estas insulinas se administran generalmente dos veces al día, antes del desayuno y antes de la cena.
Situaciones Especiales
En ciertas situaciones especiales, como el tratamiento con corticoides, el paciente anciano frágil, el paciente en cuidados paliativos, el paciente con enfermedad renal crónica o durante el Ramadán, es necesario ajustar la terapia con insulina.
Tratamiento con Corticoides
Los corticoides pueden aumentar la glucemia, por lo que puede ser necesario iniciar o ajustar la terapia con insulina. La dosis de insulina se ajusta en función del valor de glucemia y el tipo de corticoide.
Paciente Anciano Frágil
Los pacientes ancianos tienen un mayor riesgo de hipoglucemia, por lo que la insulinización se realiza a una dosis más baja. Se recomienda utilizar insulinas con menor riesgo de hipoglucemia y dispositivos de administración que se adapten a las capacidades del paciente.
Paciente en Cuidados Paliativos
El objetivo principal en pacientes en cuidados paliativos es evitar síntomas de hipoglucemia e hiperglucemia. Se recomienda una pauta de tratamiento lo más simple posible, minimizando los controles de glucemia capilar.
Paciente con Enfermedad Renal Crónica
La dosis de insulina puede necesitar un ajuste en pacientes con enfermedad renal crónica, dependiendo del filtrado glomerular.
Ramadán
Las personas con diabetes que desean cumplir el ayuno durante el Ramadán necesitan un ajuste en la terapia con insulina para evitar la hipoglucemia.
Inercia Terapéutica
La inercia terapéutica se refiere al retraso en el inicio, la titulación o la intensificación de la terapia con insulina. Esto puede resultar en un control glucémico subóptimo y un mayor riesgo de complicaciones. Es importante que los profesionales de la salud sean proactivos en el manejo de la terapia con insulina y que los pacientes se involucren activamente en su propio cuidado.
La terapia con insulina es una parte fundamental del tratamiento de la diabetes mellitus tipo La decisión de iniciar la insulinización se basa en una evaluación individualizada de cada paciente y en la consideración de diferentes factores, como el control glucémico, la presencia de complicaciones y el estado general de salud.
Es crucial que los pacientes comprendan cómo funciona la terapia con insulina y que se involucren activamente en su propio cuidado. El trabajo en equipo entre el paciente y el profesional de la salud es fundamental para lograr un control glucémico óptimo y prevenir las complicaciones de la diabetes.
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