La insulina de acción rápida es fundamental para el control prandial en personas con diabetes tipo 2 y esencial para todas las personas con diabetes tipo En el objetivo de lograr el mejor control glucémico posible, el control de la glucemia postprandial es crucial, ya que contribuye al control glucémico general y está directamente relacionado con el desarrollo de complicaciones vasculares.
La insulina rápida o prandial imita la secreción insulínica natural en respuesta a la ingesta, controlando las variaciones en los niveles de glucosa tras las comidas. También se utiliza para corregir la hiperglucemia, independientemente de si hay ingesta o no, logrando un descenso rápido.
Evolución de las Insulinas Rápidas
Los análogos de insulina rápida de primera generación, como la insulina lispro (Humalog®), aspart (NovoRapid®) y glulisina (Apidra®), se desarrollaron hace más de 20 años. Estos análogos tienen un inicio de acción más rápido y una duración de acción más corta que la insulina regular humana, mejorando el control glucémico y reduciendo las hipoglucemias. Sin embargo, la necesidad de administrarlos 15-20 minutos antes de las comidas limita su flexibilidad.
En busca de una mayor similitud con el perfil fisiológico de los individuos sanos, se han investigado nuevas formulaciones de insulina. Así, se han desarrollado análogos de insulina rápida de segunda generación, como Faster Aspart (FiAsp®) y Lispro ultra-rápida (URLi®), con un inicio de acción aún más rápido.
Faster Aspart (FiAsp®)
FiAsp®, comercializada por NovoNordisk, es la primera insulina rápida de segunda generación aprobada en Europa y Estados Unidos. Se utiliza en adultos con diabetes y se ha ampliado su aprobación para niños a partir de 1 año y para sistemas de infusión continua de insulina.
Esta formulación incluye niacinamida, que aumenta el flujo sanguíneo local, acelerando la absorción de la insulina, y arginina, que actúa como estabilizante.
Farmacocinética y Farmacodinamia
Los estudios de farmacocinética muestran que FiAsp® tiene un inicio de acción más rápido (4,9 min vs 11,2 min) y una reducción del 35% en el tiempo que tarda en alcanzar el 50% de la concentración máxima en comparación con aspart. La exposición a la insulina es el doble en los primeros 30 minutos y el triple en infusores de insulina.
Los estudios de farmacodinamia demuestran una reducción del pico de glucemia entre 10 y 26 mg/dl a las 2 horas, en comparación con aspart, cuando se administra inmediatamente antes de las comidas. FiAsp® tiene una acción 50% mayor en los primeros 30 minutos.
Eficacia y Seguridad
El programa de desarrollo clínico ONSET incluye 8 ensayos clínicos que evalúan la eficacia y seguridad de FiAsp® frente a aspart en diferentes escenarios clínicos. Los estudios muestran que FiAsp®, administrada 0-2 min antes de la ingesta, alcanza una reducción similar o ligeramente superior en HbA1c (0,15-0,17%), con niveles de glucemia postprandial ligeramente más bajos.
Los ensayos ONSET 4 y 5 evalúan la compatibilidad de FiAsp® con sistemas de infusión de insulina. Aunque hay una tendencia de mejora del control con FiAsp®, con similar riesgo de hipoglucemia, hay una mayor tasa de hiperglucemia inexplicada y de obstrucción de catéter.
Algunos estudios encuentran un ligero incremento en el número de hipoglucemias leves en las primeras 2 horas tras la administración de FiAsp®. No se han evidenciado diferencias en la tasa de hipoglucemias severas o efectos adversos.
Estudios de Vida Real
Estudios de vida real como GoBolus Study muestran que en pacientes con diabetes tipo 1, el cambio a FiAsp® mejora HbA1c, aumenta el % de tiempo en rango y disminuye el tiempo en hiperglucemia sin aumentar el tiempo en hipoglucemia.
Comentarios de Usuarios
Las personas con diabetes reportan en redes sociales y foros que el dolor en la zona de inyección es un efecto adverso relativamente frecuente, especialmente con dosis superiores a 3-4 unidades. Resaltan la importancia de individualizar el momento de la administración en relación a la ingesta, dependiendo de la glucemia y la tendencia, y ajustar la ratio y sensibilidad a la insulina.
Lispro Ultra-rápida (URLi; LyumjevTM)
Aprobada por las agencias reguladoras de Japón y Unión Europea en marzo de 2020 y por la FDA en junio de 2020. Contiene citrato, que aumenta la permeabilidad vascular local, y treprostinil, que aumenta la vasodilatación.
Farmacocinética
En comparación con lispro, la farmacocinética de URLi® se caracteriza por una detección en sangre 11 min antes, una exposición 3 veces mayor en los primeros 30 min (7 veces mayor en los primeros 15 minutos) y una acción más corta (41% menos de exposición más allá de las 3 horas). Se observa una disminución del 39 al 47% en las excursiones glucémicas en las primeras 2 horas tras la ingesta.
Eficacia y Seguridad
Se han realizado 7 ensayos clínicos en fase 3 (programa PRONTO) que evalúan la eficacia y seguridad de URLi® versus lispro. En personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, no se observan diferencias en la reducción de HbA1c, pero sí un menor incremento de la glucemia postprandial a los 60 y 120 minutos tras un test de comida estandarizada.
Los estudios de MCG muestran que URLi®, administrada inmediatamente antes de las comidas, mejora el control postprandial y aumenta el tiempo en rango, sin aumentar el tiempo en hipoglucemia, comparada con lispro administrada inmediatamente antes de las comidas.
Sin embargo, la administración de URLi® 20 min después de iniciada la ingesta muestra menor eficacia (similar a lispro antes de las comidas).
Uso en Bombas de Insulina
En bombas de insulina, se observa una absorción más rápida y una mejora del control postprandial, con una reducción del 45% en la glucemia a los 60 minutos tras la ingesta. Se observa una mayor incidencia de cambios prematuros del set de infusión debido a hiperglucemias inexplicadas y reacciones locales en el lugar de la infusión, aunque leves y no interrumpen el tratamiento.
FiAsp® y URLi® tienen perfiles farmacocinéticos similares, mostrando un pico de concentración mayor y más precoz, además de una duración de acción más corta que los análogos de insulina rápida de primera generación.
A pesar de este perfil de acción más favorable, los ensayos clínicos no han mostrado una mejora significativa del control (HbA1c) ni una reducción de las hipoglucemias en los periodos interprandiales. Esto puede deberse a la necesidad de optimizar la dosis de insulina basal y ajustar la dosis de insulina prandial de forma individualizada.
Queda por definir el perfil de los pacientes que más se van a beneficiar de estas nuevas insulinas. Podría ser una mejor opción en personas con marcada hiperglucemia postprandial, ingestas frecuentes, especialmente con alto contenido en hidratos de carbono de elevado índice glucémico, dificultades para calcular el contenido de hidratos de carbono antes de la ingesta o mala adherencia a la recomendación de separar la inyección de insulina y la ingesta. No estarían indicadas en pacientes con retraso en el vaciamiento gástrico o con ingestas habituales con hidratos de bajo índice glucémico, por el riesgo de hipoglucemias en las primeras dos horas tras su administración.
Las insulinas ultra rápidas representan un avance significativo en el manejo de la diabetes, ofreciendo una mayor flexibilidad y un mejor control postprandial. Sin embargo, su uso requiere un ajuste individualizado para maximizar sus beneficios y minimizar los riesgos.
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