Las lesiones inflamatorias en el cuello uterino son un problema común, especialmente en países tropicales en desarrollo. Estas lesiones se caracterizan por secreción excesiva, maloliente o no, espumosa o no, blanca, gris o amarillo-verdosa, y síntomas como dolor hipogástrico, dolor de espalda, prurito, escozor y dispareunia. La colposcopia es una herramienta fundamental para identificar y diagnosticar estas lesiones, ya que permite una visualización detallada del cuello uterino.
Causas de las lesiones inflamatorias en el cuello uterino
Las lesiones inflamatorias del cuello uterino y la vagina se deben principalmente a la infección, generalmente mixta o polimicrobiana. Otras causas incluyen:
- Cuerpos extraños (dispositivo intrauterino, tampón retenido, etc.)
- Traumatismo
- Irritantes químicos como geles o cremas
Los microorganismos infecciosos comunes que causan estas lesiones incluyen:
- Protozoos como Tricomonas vaginalis
- Hongos como Candida albicans
- Crecimiento excesivo de bacterias anaerobias (Bacteriodes, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis, Gardnerella mobiluncus) en una condición como la vaginosis bacteriana
- Otras bacterias como Chlamydia trachomatis , Haemophilus ducreyi, Mycoplasma hominis, Streptococcus, Escherichia coli, Staphylococcus y Neisseria gonorrhoeae
- Infecciones por virus como el herpes simple
Cervicovaginitis y Cervicitis
El término “cervicovaginitis” se refiere a la inflamación del epitelio escamoso de la vagina y el cuello uterino. La “cervicitis”, por su parte, es el término empleado para denotar la inflamación que afecta el epitelio cilíndrico del cuello uterino.
Ambas condiciones se caracterizan por una reacción inflamatoria en la mucosa cervical y vaginal, que se traduce en daño a las células superficiales. Este daño conduce a la descamación y ulceración, lo que causa una reducción del espesor epitelial. La superficie del epitelio se halla cubierta por desechos celulares y secreciones inflamatorias mucopurulentas. Existe congestión del tejido conjuntivo subyacente con dilatación de los vasos superficiales y papilas estrómicas hipertróficas y dilatadas.
Aspectos observables por colposcopia
Antes de la aplicación de ácido acético
En el examen colposcópico previo a la aplicación de ácido acético, se pueden observar las secreciones cervicales y vaginales, de moderadas a excesivas. La naturaleza de estas secreciones puede indicar la infección subyacente. Por ejemplo:
- En la infección por T. vaginalis (tricomoniasis), común en el trópico, hay secreciones copiosas, de burbujas, espumosas, hediondas, amarillo-verdosas, mucopurulentas.
- Las infecciones bacterianas cursan con secreción poco espesa, líquida, seropurulenta.
- La secreción puede ser maloliente en el caso de la hiperproliferación bacteriana anaerobia, la vaginosis bacteriana y la infección por Trichomonas.
- En la candidiasis (moniliasis) y las infecciones por levaduras de otro tipo, la secreción es espesa y blanco-grumosa (caseosa) con comezón intensa que da lugar a una vulva eritematosa.
- Las secreciones mucopurulentas malolientes, oscuras, se asocian con cuadros inflamatorios por cuerpos extraños (por ejemplo, un tampón retenido).
- La gonorrea produce exudado vaginal purulento e hiperestesia cervical.
- Las vesículas pequeñas llenas de líquido seroso pueden observarse en el cuello uterino y la vagina en la fase vesicular de la infección vírica por herpes simple.
- Las infecciones herpéticas se asocian con episodios de ulceración vulvar, vaginal y cervical dolorosa que duran dos semanas.
- Las excoriaciones son evidentes en la tricomoniasis, la candidiasis y las infecciones bacterianas mixtas.
Una úlcera grande coalescente por herpes, u otras afecciones inflamatorias, puede remedar el aspecto del cáncer invasor. La curación fibrótica del cuello uterino, por ulceración recurrente debida a inflamación crónica, puede distorsionar el cuello. También puede haber zonas necróticas asociadas. En caso de duda, debe efectuarse una biopsia dirigida.
Las infecciones cervicales raras y poco comunes, debidas a tuberculosis, esquistosomiasis y amebiasis, causan ulceración y necrosis extensa del cuello uterino con síntomas y signos que imitan el cáncer invasor; una biopsia confirmará el diagnóstico.
Si el proceso infeccioso se acompaña de ulceración marcada (con necrosis o sin ella), el área ulcerada puede estar cubierta con exudado purulento, con diferencias pronunciadas en la superficie del cuello uterino. Puede haber exudación de gotitas serosas. La infección e inflamación bacteriana, fúngica o protozoaria de larga data puede conducir a la fibrosis, que aparece blanca o rosada, según el grado de fibrosis. El epitelio que reviste el tejido conjuntivo es frágil, lo que determina ulceración y sangrado. El aspecto después de la aplicación de ácido acético y de la lugolización es variable, según la integridad del epitelio superficial.
Después de la aplicación de ácido acético
La aplicación generosa de ácido acético elimina las secreciones del cuello uterino y la vagina, pero puede causar dolor. La cervicovaginitis se asocia con edema, dilatación capilar, hipertrofia de las papilas estrómicas, que contienen los paquetes vasculares, e infiltración del estroma con células inflamatorias. El cuello uterino crónicamente inflamado puede presentarse rojizo, con zonas acetoblancas poco definidas, irregulares, salpicadas en el cuello uterino, no restringidas a la zona de transformación, y puede sangrar al tacto.
Las papilas estrómicas hipertróficas aparecen como manchas rojas ( punteado rojo ) sobre un fondo blanco rosado, generalmente en la infección por T. vaginalis, después de aplicar ácido acético. Un colposcopista sin experiencia puede confundir los punteados inflamatorios con los de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Sin embargo, se los puede diferenciar mediante los siguientes criterios: los punteados inflamatorios son finos, con distancias intercapilares sumamente pequeñas, y se distribuyen difusamente (no se restringen a la zona de transformación) e incluyen el epitelio escamoso original y la vagina con la mucosa inflamada interpuesta.
Si la inflamación persiste y se cronifica, da lugar a punteados rojos grandes, focales, debidos a grandes acúmulos de capilares agrupados, que aparecen como varias manchas rojas de diferentes tamaños sobre un fondo blanco rosado, lo que genera las denominadas manchas de aspecto de fresa.
Colposcópicamente, un cuello uterino crónicamente inflamado puede a veces remedar el cáncer invasor.
Después de la aplicación de la solución yodoyodurada de Lugol
El resultado de la prueba después de la lugolización depende de la descamación y la pérdida de las capas de células con glucógeno. Si la descamación se limita a la cima de las papilas estrómicas donde el epitelio escamoso es más delgado, se observa una serie de manchas amarillas delgadas sobre un fondo pardocaoba, lo que produce un aspecto punteado.
Cuando la inflamación persiste y la infección se torna crónica, las pequeñas zonas descamadas confluyen para formar grandes zonas descamadas que conducen al denominado aspecto en piel de leopardo. Estas características a menudo se encuentran en la infección por Trichomonas, pero también pueden verse en las infecciones fúngicas y bacterianas.
Si existe descamación marcada, el cuello uterino se observa de color rojo-amarillento, con afectación de la vagina.
Las afecciones inflamatorias del cuello uterino se asocian con secreciones copiosas, generalmente hediondas, mucopurulentas, seropurulentas, blanquecinas, punteado rojo, ulceración y curación por fibrosis. La secreción es espumosa, con burbujas, en la tricomoniasis y caseosas, blanco-adherentes, en la candidiasis.
Las lesiones inflamatorias del cuello uterino pueden diferenciarse de la NIC por la afectación amplia, difusa, del cuello uterino, la extensión a la vagina, la tonalidad roja y los síntomas asociados como la secreción y el prurito.
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