La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de elevada prevalencia en España, donde estudios recientes la sitúan cerca del 14%. Al menos la mitad de los DM tipo 2 (DM2) mueren por enfermedad cardiovascular (ECV). El riesgo en estos pacientes de sufrir una ECV es de 2 a 5 veces superior respecto a los no diabéticos, aunque un buen control de la glucemia puede prevenir eventos cardiovasculares (CV).
Otro factor relacionado con la ECV es la excreción urinaria de albúmina y la insuficiencia renal (IR) crónica, conocidas como enfermedades renales crónicas (ERC). Diferentes estudios concluyen que son marcadores independientes de riesgo de muerte y de eventos CV en personas con y sin ECV conocida.
En los pacientes diabéticos se ha demostrado una elevada prevalencia de IR, más específicamente en DM2, donde la prevalencia se encuentra entre el 16-40%, mientras que en la población general está entre el 5,1-7,9%.
Hasta un 30% de DM2 sin albuminuria pueden tener una tasa de FG<60ml/min. Actualmente hay pocos estudios sobre la IR oculta en pacientes con diabetes. El presente trabajo se realizó en DM2 atendidos en atención primaria, y su objetivo fue evaluar qué diferencias clínicas existen utilizando las fórmulas de EFG MDRD-4 y CG entre individuos sin IR, pacientes con IR establecida e IR oculta.
¿Qué es la MDRD-4?
La Modification of Diet in Renal Disease 4 (MDRD-4) es una fórmula ampliamente utilizada para la estimación del filtrado glomerular (EFG) en pacientes con diabetes tipo Esta fórmula se ha convertido en una herramienta importante para la detección precoz de la enfermedad renal crónica (ERC) en este grupo de pacientes.
¿Cómo se calcula el MDRD-4?
La fórmula MDRD-4 se basa en cuatro variables: la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza. La fórmula es la siguiente:
eFG = 175 x (creatinina/88,4)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)
Actualmente se aconseja realizar como parte del protocolo de seguimiento anual a los DM2 la determinación del FG. Con el fin de detectar la IR se están utilizando fórmulas para el cálculo de la estimación de filtrado glomerular (EFG) en lugar de la creatinina plasmática, por no ser un método lo suficientemente sensible para evaluar la función renal. Esta falta de sensibilidad se refleja en que existen pacientes con valores de creatinina normales con un FG inferior a 60, los cuales son conocidos como pacientes con IR oculta.
La implementación de las fórmulas de EFG como la Modification of Diet in Renal Disease 4 (MDRD-4), la Crockcoft-Gault (CG) y la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) dan una fiabilidad y una validez ampliamente documentadas. Estas fórmulas están aceptadas por la facilidad de implementación en los informes de laboratorio y de su sensibilidad en la detección precoz de ERC, siendo recomendadas por la mayoría de sociedades científicas. Varios estudios apuntan que concretamente la fórmula MDRD-4 parece mejor para la estratificación de la ERC en diabéticos, pero no en todos. Aparentemente, parece que la fórmula MDRD-4 sobreestimaría el FG en pacientes mayores de 66 años y la fórmula CG sobreestimaría el FG en pacientes con sobrepeso.
Análisis de la función renal en pacientes con DM2
Se realizó un estudio analítico transversal multicéntrico en DM2 visitados en centros de atención primaria. El estudio se realizó en 2007, en las áreas básicas de salud de atención primaria Tortosa-Oest y Amposta, del ámbito de la región sanitaria Terres de l’Ebre (Cataluña). Se elaboró una base de datos Acces que se suministró a cada uno de los investigadores para que pudieran introducir los datos clínicos de los pacientes participantes en el estudio.
En el estudio participaron 493 pacientes DMSe realizaron 3 grupos: pacientes sin IR, con IR establecida y con IR oculta.
Se consideró que un individuo tenía IR establecida cuando su valor de creatinina era ≥1,3mg/dl en mujeres y ≥1,4mg/dl en hombres y con un FG <60ml/min/1,73mLos pacientes con IR oculta fueron aquellos que tenían valores de creatinina normal pero un FG<60ml/min/1,73mLos pacientes sin IR fueron los que tenían valores de FG y creatinina normales.
El cálculo del FG se realizó mediante la fórmula de MDRD-4 y la de CG corregida para la superficie corporal.
Se analizaron las variables mediante estadística descriptiva, se calculó la media y su desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas y el porcentaje en las categóricas.
Resultados del estudio
Prevalencia de IR global y oculta en DM2
Los resultados del estudio muestran una prevalencia de IR global (oculta más establecida) en DM2 superior a los no diabéticos, con valores dentro del rango de prevalencia encontrada en estudios previos (16-40%) y un mayor porcentaje de individuos con IR oculta respecto a la IR establecida, también ya descrito.
Llama la atención que en la práctica clínica hasta el 40% de DM2 pueden padecer IR global, y que de estos, la mayoría son pacientes con IR oculta, es decir, no detectada por valores de creatinina.
Comparación de MDRD-4 con otras fórmulas de EFG
Comparando las 2 fórmulas de EFG, se observa que la fórmula CG detecta un 4% más de casos de IR global, siendo a expensas de la detección de un mayor número de individuos con IR oculta. Los pacientes detectados con IR oculta mediante CG y no con MDRD-4 tienen una mayor edad y un menor IMC. Ello en parte podría ser explicado por estudios previos que demuestran que la fórmula MDRD-4 sobreestima el FG en pacientes mayores de 66 años y la fórmula de CG lo sobreestima en pacientes con sobrepeso.
Estas observaciones abren una puerta a valorar la conveniencia de utilizar la fórmula de CG en pacientes con IMC bajo y en pacientes de mayor edad.
Factores de riesgo para IR global y oculta en DM2
Respecto a las variables asociadas al riesgo de padecer IR global, se observan diferencias entre las 2 fórmulas. Con las 2 fórmulas la edad es un factor de riesgo de padecer IR; mediante la fórmula MDRD-4 también lo es el padecer una ECV, y con CG, tener un elevado RCV es factor de riesgo y un PC elevado es un factor protector. En este caso, el PC no sería un factor protector, ya que probablemente esto sea debido a que el valor obtenido de la EFG en individuos con sobrepeso tiende a sobreestimarse con la fórmula CG. La fórmula CG en pacientes con sobrepeso podría conducir a falsos negativos.
Finalmente, respecto al riesgo de padecer IR oculta, los resultados obtenidos con ambas fórmulas son coincidentes. Los factores de riesgo de padecer IR oculta son el ser mujer (se ha detectado de forma reiterada en estudios previos que las mujeres tienen mayor prevalencia de IR oculta que los hombres) y el incremento de la edad y del cLDL. Esta última variable aparece como un factor de riesgo probablemente por la misma razón explicada anteriormente, ya que los individuos con IR oculta tienen un peor control de ciertas variables clínicas, entre ellas el cLDL.
Conclusiones
Podemos concluir que la prevalencia de la IR global de DM2 es elevada, y la mayoría lo es a expensas de tener una IR oculta. Debería tenerse en cuenta, a la hora de evaluar la función renal de los DM2, el tipo de fórmula de EFG a utilizar en función de las variables clínicas del paciente, como la obesidad y la edad.
Los pacientes con IR oculta presentan un peor perfil CV, lo que realza la importancia de la utilización de las fórmulas de EFG para mejorar su detección y con la finalidad de optimizar el manejo de la IR y el control de los otros factores de riesgo CV.
La MDRD-4 es una herramienta importante para la detección precoz de la ERC en pacientes con DM2, pero es fundamental considerar las limitaciones de la fórmula y realizar un seguimiento cercano de los pacientes con IR oculta para mejorar su control y prevenir complicaciones.
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