La obstrucción intestinal maligna es un problema grave que afecta el tracto digestivo y surge cuando un tumor bloquea el paso de los alimentos y líquidos a través del intestino. Esta condición, también conocida como obstrucción intestinal por cáncer, es un desafío para los profesionales de la salud debido a la complejidad del manejo y al pronóstico desfavorable.
Esta revisión exhaustiva explora la obstrucción intestinal maligna, cubriendo sus aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, y terapéuticos, con el objetivo de brindar una comprensión integral de esta patología.
Definición
La obstrucción intestinal maligna se define como la obstrucción del intestino delgado o grueso por un tumor maligno. La definición se basa en la presencia de compromiso intestinal por debajo del ángulo de Treitz, asociado a una neoplasia maligna.
Epidemiología
La obstrucción intestinal maligna afecta a un porcentaje considerable de la población, con una prevalencia que varía entre el 3 y el 15% a nivel mundial. Es más común en pacientes con tumores de ovario (5-51%), seguida por tumores gastrointestinales (10-28%). Otros tumores asociados incluyen los de estómago, páncreas, vejiga, endometrio, mama y melanoma. La edad media de aparición es de 61 años, y se presenta con mayor frecuencia en mujeres (64%), probablemente debido a la mayor prevalencia de cáncer de ovario.
Fisiopatología
La obstrucción intestinal maligna se produce debido a la oclusión del lumen intestinal por el tumor. Esta obstrucción altera la propulsión del contenido intestinal, generando acumulación de líquidos, gases y secreciones no absorbidas. Esto lleva a distensión abdominal, dolor cólico y aumento del peristaltismo.
La acumulación de líquido y gases exacerba la distensión intestinal, lo que desencadena la liberación de sustancias inflamatorias, como el péptido intestinal vasoactivo, que perpetúan el ciclo de secreción, distensión y contracción. La vasodilatación esplácnica, el secuestro de líquidos y electrolitos, y el aumento de la flora intestinal contribuyen a las alteraciones orgánicas y hemodinámicas.
El proceso inflamatorio, la hiperemia y el edema pueden conducir a isquemia, gangrena y perforación intestinal. Estos eventos desencadenan una cascada de complicaciones, incluyendo alteraciones hemodinámicas, respiratorias y metabólicas, que pueden resultar en la muerte.
Clasificación
La obstrucción intestinal maligna se puede clasificar según diferentes criterios:
Según la Localización
- Proximal: Colangiocarcinoma y cáncer de páncreas.
- Distal: Cáncer de ovario y de colon.
Según el Grado de Obstrucción
- Parcial: El lumen intestinal no está completamente bloqueado.
- Completa: El lumen intestinal está completamente bloqueado.
Según la Alteración de la Motilidad
- Mecánica: Obstrucción por tumor intraluminal o intramural.
- Funcional: Compromiso del mesenterio, muscular o de los nervios de la pared intestinal.
Según su Relación con el Tratamiento
- Radioterapia: Adherencias y daño de neuronas entéricas.
- Quimioterapia: Quimioterapia intratecal, que produce adherencias y daño del plexo mientérico.
- Medicamentos: Anticolinérgicos y simpaticomiméticos, que alteran el tránsito intestinal.
- Cirugía: Predispone a adherencias, dehiscencias y hernias incisionales.
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas de la obstrucción intestinal maligna varían según el nivel de obstrucción y los fenómenos fisiopatológicos que se desarrollan. Los síntomas incluyen:
- Dolor nociceptivo visceral tipo cólico: Debido al aumento del peristaltismo inefectivo.
- Dolor nociceptivo somático continuo: Por la liberación de péptidos nociceptivos.
- Náuseas y vómitos: Secundarios a la acumulación de líquido.
- Vómito fecaloide: Asociado al compromiso distal.
- Sequedad de la boca: Debida a la deshidratación y alteraciones metabólicas.
- Ausencia de flatos y deposiciones: Síntoma típico de la obstrucción.
- Alteraciones metabólicas: Asociadas a pérdida de agua y electrolitos.
- Alteraciones hemodinámicas: Por alteración del retorno venoso.
- Alteraciones respiratorias: Restricción ventilatoria por elevación diafragmática.
Diagnóstico
El diagnóstico de la obstrucción intestinal maligna se basa en la evaluación clínica, la historia del paciente y las pruebas de imagen.
Evaluación Clínica
La evaluación clínica incluye la presencia de signos y síntomas altamente sensibles, como dolor abdominal, náuseas, vómitos y ausencia de flatos y deposiciones.
Pruebas de Imagen
- Rayos X simples de abdomen: Muestran niveles hidroaéreos, especialmente en obstrucciones distales.
- Tránsito intestinal: Útil en casos de pseudoobstrucción.
- Enteroclisis: Similar al tránsito intestinal, pero con mejor tolerancia.
- Tomografía axial computarizada (TAC): Permite una buena caracterización de la lesión y aporta elementos para una adecuada planeación terapéutica.
- Resonancia nuclear magnética (RNM): Ofrece información sobre la extensión de la obstrucción.
Estudios Endoscópicos
Los estudios endoscópicos proporcionan información acerca de la etiología de la obstrucción y tienen utilidad terapéutica, como la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles.
Manejo
El manejo de la obstrucción intestinal maligna se basa en dos frentes principales: el manejo quirúrgico y el manejo médico. El objetivo del manejo es aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.
Manejo Quirúrgico
La cirugía puede ofrecer una buena respuesta inicial y una leve mejoría en la supervivencia; sin embargo, no es recomendable para todos los pacientes. La decisión de realizar una cirugía se basa en la evaluación del estado funcional del paciente, la extensión del tumor, la presencia de ascitis y carcinomatosis peritoneal, la edad y el pronóstico de la enfermedad.
Manejo Médico
El manejo médico se enfoca en el control de los síntomas, la nutrición, la hidratación, el dolor y la inflamación. Incluye:
Intervenciones Farmacológicas
- Opioides: Para el dolor nociceptivo somático continuo.
- Anticolinérgicos: Para el dolor visceral de tipo cólico.
- Antiemeticos: Haloperidol, metoclopramida, fenotiazinas, antagonistas 5HT3, Olanzapina.
- Octreotide: Reduce la secreción intestinal, la motilidad y la congestión vascular.
- Esteroides: Disminuyen el edema de la pared intestinal y el peritumoral.
- Amidotrizoato: Promueve la salida de líquido hacia el lumen intestinal.
Hidratación
Es esencial mantener una adecuada hidratación para prevenir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas.
Nutrición
La nutrición parenteral total es una intervención invasiva que se reserva para pacientes seleccionados con expectativa de supervivencia superior a tres meses.
Procedimientos e Intervenciones Quirúrgicas
- Sonda nasogástrica: Descomprime la cavidad abdominal y disminuye el dolor, la distensión abdominal y el vómito.
- Gastrostomía descompresiva: Permite la descompresión del estómago en casos de obstrucción proximal.
- Yeyunostomía: Otra alternativa para la descompresión intestinal.
- Prótesis metálica autoexpandible: Se coloca en el tracto digestivo para mantener la permeabilidad del lumen intestinal.
- Bypass quirúrgico y ostomías: Intervenciones mayores que se reservan para pacientes seleccionados.
- Terapia con láser: Se utiliza en lesiones colorrectales para mantener la permeabilidad.
- Cirugía laparoscópica: Una alternativa a la cirugía abierta, con menos dolor y menor estancia hospitalaria.
Pronóstico
El pronóstico de la obstrucción intestinal maligna es desfavorable, con una supervivencia que oscila entre los 30 y los 90 días. La edad avanzada, el estado funcional deficiente y la desnutrición son factores de mal pronóstico.
La obstrucción intestinal maligna es una patología compleja que requiere un enfoque multidisciplinario para el manejo. El objetivo principal del tratamiento es aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. El octreotide, aunque de alto costo, ha demostrado ser un medicamento eficaz para el control de los síntomas, y debe considerarse en las primeras etapas del manejo.
Tener en cuenta que aún se necesita más investigación para desarrollar protocolos de tratamiento más efectivos para la obstrucción intestinal maligna.
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