Operación de muñeca con placa : Complicaciones y recuperación
Las fracturas del radio distal son una de las fracturas más comunes en la extremidad superior. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan bien con las técnicas actuales de fijación, existen numerosas complicaciones que pueden surgir después de una operación de muñeca con placa.
Esta tutorial aborda los posibles problemas que pueden presentarse después de la cirugía y las estrategias para minimizarlos, brindando información útil para pacientes y profesionales de la salud.
Introducción
El cirujano ortopédico debe conocer las estrategias de tratamiento más actualizadas, pero también comprender las diversas complicaciones que pueden ocurrir durante el tratamiento. Muchas fracturas de radio distal se pueden tratar sin cirugía. Incluso al controlar a los pacientes en el entorno no quirúrgico, pueden surgir muchas complicaciones, incluyendo irritación o ruptura del tendón, malunión, no unión y deformidad.
La atención meticulosa a los detalles, el seguimiento frecuente y la conversión al tratamiento quirúrgico cuando sea necesario son importantes al tratar fracturas de radio distal con medidas conservadoras. El tratamiento quirúrgico para las fracturas de radio distal es una buena opción para las fracturas desplazadas e inestables. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan bien con las técnicas actuales de fijación, existen numerosas complicaciones que pueden surgir.
Complicaciones relacionadas con los tendones
La irritación y la ruptura de los tendones son complicaciones conocidas después del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las fracturas de radio distal (DRF). Los tendones extensores, específicamente el extensor largo del pulgar (EPL), están muy cerca de la arquitectura ósea del radio distal dorsal y, por lo tanto, están en riesgo de lesión. En la muñeca, los tendones flexores también pueden estar en riesgo después de la fijación quirúrgica.
Fracturas no desplazadas
Las rupturas del tendón EPL no son infrecuentes después de DRF mínimamente o no desplazadas tratadas con inmovilización. El mecanismo de esta lesión se desconoce, pero probablemente esté relacionado con la aposición directa del tendón sobre el radio distal a medida que pasa a través del tercer compartimento dorsal de la muñeca. Se debe informar a los pacientes sobre esta posible complicación desde el principio. El tratamiento es un injerto tendinoso intercalado o una transferencia del tendón extensor propio del índice (EIP). Ambas opciones han demostrado ser alternativas de tratamiento exitosas.
Fijación con alambre de Kirschner
El riesgo de lesión del tendón extensor durante la colocación de clavos percutáneos es relativamente bajo. Un metaanálisis reciente de 875 pacientes de siete estudios aleatorizados encontró una incidencia del 0,7% de ruptura del tendón por fijación con alambre de Kirschner (K-wire). Otro estudio documentó solo una ruptura del tendón extensor de 64 casos. Si bien estas tasas de ruptura del tendón son bajas, existen algunas recomendaciones para evitar aún más esta complicación.
Placas dorsales
Históricamente, la reducción abierta utilizando placas dorsales ha estado plagada de complicaciones de hardware que afectan principalmente a los tendones extensores con incidencias reportadas de hasta 48%. Un análisis cuidadoso de la literatura revela que la alta tasa de complicaciones se debe probablemente a los tipos de sistemas de placas utilizados en lugar del enfoque dorsal en sí.
Los diseños de placas dorsales contemporáneas de bajo perfil se adaptan mejor al hueso, lo que reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con el tendón extensor. En una serie de 73 pacientes, Carter y sus colegas no observaron rupturas del tendón extensor, pero el 10% de los pacientes requirieron extracción de hardware para la compresión del tendón radial. En otra serie de 60 pacientes tratados con una placa de bajo perfil, los autores no tuvieron complicaciones relacionadas con el tendón extensor.
Placas de bloqueo volar
A medida que el uso de sistemas de placas de bloqueo volar (VLP) se ha vuelto común, las complicaciones relacionadas con los tendones extensores y flexores se han reconocido cada vez más, tanto en forma de tenosinovitis como de rupturas.
Cuando los tendones flexores se ven afectados, el flexor largo del pulgar (FPL) es el que más se ve afectado dado su proximidad anatómica a la superficie volar del radio distal. Una serie examinó a 141 pacientes tratados con VLP, de los cuales nueve requirieron extracción de hardware debido a tenosinovitis del flexor. La incidencia de extracción de hardware de la placa volar fue del 10% en una serie combinada de 374 pacientes tratados por cinco cirujanos diferentes, principalmente debido a complicaciones relacionadas con los tendones. Las rupturas del tendón flexor pueden ocurrir más de un año después del procedimiento inicial, con tres casos de rupturas del tendón flexor reportados en una serie de 73 pacientes a un promedio de 20 meses después de la reparación de la fractura.
Complicaciones nerviosas
La lesión nerviosa después de DRF no es infrecuente. La incidencia varía del 2 al 8%. El nervio mediano es el que más se lesiona con frecuencia, pero también pueden ocurrir lesiones del nervio radial y cubital.
Lesión del nervio mediano
Los síntomas del nervio mediano que ocurren en el entorno agudo después de la lesión pueden ser una contusión del nervio o un síndrome del túnel carpiano agudo (aCTS). Es fundamental diferenciar entre los dos, ya que el aCTS es una emergencia quirúrgica, mientras que las contusiones del nervio mediano se espera que se resuelvan con el tiempo.
Lesión del nervio radial
Los síntomas referidos a la rama superficial del nervio radial (SBRN) pueden ocurrir después de DRF y también están asociados más comúnmente con lesiones iatrogénicas. Esto puede resultar de un trauma directo al SBRN durante la inserción de K-wire percutáneo, o durante la inserción de medio clavo para fijación externa.
Malunión de la fractura
La malunión de DRF puede ser extraarticular, intraarticular o ambas. Ocurre cuando una fractura se cura con una alineación inadecuada o incongruencia articular. Las maluniones extraarticulares pueden estar en cualquiera de los tres planos.
No unión de la fractura
La no unión del DRF es rara. Las fracturas abiertas, las que tienen una comminución severa, fragmentos óseos desvascularizados, interposición de tejidos blandos y condiciones médicas, incluyendo diabetes y tabaquismo, son factores predisponentes. La mayoría de las no uniones son sinoviales.
Pérdida de la reducción
La mayoría de las fracturas del radio distal se pueden tratar sin cirugía. Esto se logra con mayor frecuencia mediante el enyesado, el uso de un corsé o el yeso, según las preferencias del cirujano y basado en la naturaleza de la fractura con o sin una reducción cerrada. Sin embargo, es necesario un seguimiento cercano con radiografías seriadas para asegurar el mantenimiento de la reducción.
Infección
A medida que el paradigma ha cambiado en el manejo de DRF de la fijación con clavos y fijación externa a la fijación interna con VLP y, en cierta medida, la tecnología de la placa de puente dorsal, la tasa de infección también ha disminuido. En un gran metaanálisis que analizó 1520 DRF operativas, la tasa de infección fue del 11% para los tratados con fijación externa y del 0,8% para los tratados con fijación interna.
Síndrome de dolor regional complejo
El síndrome de dolor regional complejo (CRPS) puede ocurrir con el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de DRF. El CRPS se caracteriza clínicamente por dolor y hallazgos objetivos de disfunción del sistema nervioso simpático, como hinchazón, rigidez, cambios vasomotores, como hiperhidrosis y alodinia. El CRPS se clasifica como tipo 1 (que ocurre después de un estímulo nocivo como la cirugía o el trauma) o tipo 2 (asociado con una lesión nerviosa definible, incluyendo neuropatías por compresión.
Artritis postraumática
La artritis postraumática (PA) puede ocurrir después de fracturas del radio distal, con una mayor incidencia en las fracturas intraarticulares y las que se curan en una posición malunida.
La irritación y ruptura del tendón, la lesión nerviosa, la malunión, la no unión, los síndromes de dolor, la pérdida de la reducción y la artritis postraumática deben considerarse al tratar las fracturas del radio distal. La intervención adecuada puede conducir a buenos resultados a pesar de los problemas que pueden surgir.
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