Oxigenoterapia: qué es, para qué sirve y tipos de administración

La oxigenoterapia se define como el aporte artificial de oxígeno (O2) en el aire inspirado; su objetivo principal es la oxigenación tisular, que se consigue cuando la presión parcial de O2 (pO2) en la sangre arterial supera los 60mmHg, lo que se corresponde, aproximadamente, con una saturación de hemoglobina del 90%. Hoy por hoy, la oxigenoterapia es la herramienta terapéutica fundamental en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica.

El empleo de la administración de O2 en el fallo respiratorio agudo se inició ya en las primeras décadas del siglo xx. En cuanto a su empleo en situaciones de insuficiencia respiratoria crónica, se ha puesto de manifiesto una reducción significativa en la mortalidad secundaria a algunos procesos, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica del adulto. En el paciente pediátrico el empleo de la oxigenoterapia domiciliaria en situaciones crónicas, fundamentalmente la enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad (EPCP), antes denominada displasia broncopulmonar (DBP), se ha extendido de forma importante. Sin embargo, sigue sin haber consenso en puntos fundamentales, y son pocos los aspectos en los que la actuación entre los diferentes centros, incluso en un mismo país, están estandarizados.

El Grupo de Trabajo de Técnicas de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica acordó elaborar unas recomendaciones avaladas por esta Sociedad sobre el empleo de la oxigenoterapia. Como consecuencia, ha surgido este documento, en el que se han revisado las diferentes formas de actuación recogidas en revisiones recientes sobre el empleo de oxigenoterapia en el paciente pediátrico para intentar establecer sus indicaciones al mismo tiempo que disminuir los efectos colaterales y procurar una correcta adecuación del gasto económico. Se han incluido aspectos generales del tratamiento con O2, como los mecanismos fisiológicos, las indicaciones para su empleo, tanto en situaciones agudas como crónicas, y los medios disponibles para su correcta administración. Asimismo, se aborda el tratamiento del paciente subsidiario de recibir oxigenoterapia en el domicilio y se describen los posibles efectos secundarios que pueden derivar de este tratamiento y las situaciones especiales que pueden producirse.

Fundamentos fisiológicos de la oxigenoterapia

Los objetivos de la oxigenoterapia son tratar o prevenir la hipoxemia, tratar la hipertensión pulmonar (HTP) y reducir el trabajo respiratorio y miocárdicoLa oxigenoterapia está indicada cuando hay una situación de hipoxemia aguda o crónica con pO2 inferior a 55–60mmHg, cifra que se corresponde con una saturación de hemoglobina del 90%. Por debajo de estas cifras, la afinidad de la hemoglobina por el O2 disminuye rápidamente y el contenido total de O2 y el aporte de éste a los tejidos se ve afectado.

El empleo adecuado de la administración terapéutica de O2 se basa en el conocimiento de 2 aspectos fundamentales: los mecanismos fisiopatológicos de la hipoxemia y el impacto de la administración de O2 con sus efectos clínicos beneficiosos.

Fisiopatología de la hipoxemia

La hipoxemia consiste en la disminución de la pO2 por debajo de 60mmHg, lo que se corresponde con saturaciones de O2 (SatO2) del 90%. La detección de hipoxemia se consigue con la medición de la pO2 y de la SatO2 de la hemoglobina mediante el pulsioxímetro. La hipoxia consiste en el déficit de O2 en los tejidos.

Se puede producir hipoxemia por 4 mecanismos distintos. En primer lugar, cuando hay una disminución en la presión de O2 del aire inspirado por una caída en la presión atmosférica (grandes alturas) o por una disminución de la concentración de O2 del aire, situación que se da por envenenamiento por gases tóxicos, por ejemplo. En segundo lugar, se puede producir hipoxemia por hipoventilación alveolar, que puede ser secundaria a un defecto o a una malfunción de los centros respiratorios (intoxicaciones, hipoventilación primaria, traumatismos craneales o accidentes cerebrovasculares) o en las enfermedades que alteran la mecánica ventilatoria. En tercer lugar, otra causa de hipoxemia son los procesos en los que se produce un defecto de difusión en la membrana alveolocapilar. En estos casos la hipoxemia ocurre por engrosamiento de la membrana alveolocapilar (enfermedades intersticiales), pérdida de superficie (enfisema) o llenado alveolar (neumonía)Por último, la causa más habitual de hipoxemia serían las situaciones en las que se altera la integración entre el espacio alveolar y el lecho vascular, es decir, las alteraciones de la ventilación/perfusión (V/Q). Cuando hay ocupación del espacio alveolar u obstrucción de la vía aérea, se tiene una disminución de la ventilación con un índice V/Q bajo, mientras que cuando hay descenso de la perfusión en áreas bien ventiladas, el índice V/Q será elevado.

Cuando se produce una situación de hipoxemia, se desarrolla una serie de mecanismos de compensación dirigidos a preservar el aporte de O2 a los tejidos. Algunos de estos mecanismos serán beneficiosos en cuanto a que mejorarán los aportes de O2, pero otros serán contraproducentes (figura 1). Desde el punto de vista ventilatorio, la hipoxemia se acompaña de un incremento de la ventilación alveolar que consigue elevar la pO2, pero al mismo tiempo aumenta el trabajo respiratorio, lo que puede conducir al agotamiento de la musculatura respiratoria y al fracaso respiratorio secundario. Desde el punto de vista cardiovascular, la hipoxemia lleva a un incremento de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco, lo que favorecerá el transporte de O2, pero a su vez aumentará el esfuerzo del miocardio y las necesidades de aporte de ODesde el punto de vista sistémico, la hipoxemia crónica determina vasodilatación e hipotensión. En cuanto a los cambios hematológicos, la hipoxemia a largo plazo producirá un aumento en la síntesis de eritropoyetina y, secundariamente, poliglobulia, un fenómeno que va a potenciar el desarrollo de HTP. Estos fenómenos se deben a la disminución de la afinidad del O2 por la hemoglobina cuando la pO2 disuelta cae por debajo de 55mmHg. Este comportamiento tiene como finalidad facilitar la difusión del O2 desde la sangre hasta los tejidos, pero al mismo tiempo determina una pérdida en el contenido total de O

Efectos de la oxigenoterapia

Cuando aumenta la pO2 al incrementar la concentración de O2 del aire ambiente, los mecanismos de compensación natural dejan de ser necesarios. Cuando se incrementa la pO2, revierten la hiperventilación, la taquicardia y la vasodilatación hipóxicaAdemás, al normalizarse el aporte tisular de O2, se corrigen las alteraciones neurológicas, miocárdicas y renales

Sin embargo, la administración de O2 puede tener un impacto en los determinantes fisiológicos de la presión arterial de OAsí, para un determinado flujo de O2 adicional suministrado, la FiO2 (fractional inspired oxygen ‘fracción inspiratoria de O2’) real que se consigue depende del grado de ventilación alveolar. Además, el incremento de la presión de O2 en el alvéolo favorece la difusión de éste hacia el capilar. Por otra parte, cuando desaparece la vasoconstricción hipóxica, pueden empeorar las alteraciones de la relación V/Q. También un aumento excesivo de la pO2 tendrá un efecto perjudicial sobre la ventilación alveolar por depresión de los centros que la controlan.

Indicaciones

Situaciones de hipoxia aguda

La oxigenoterapia en situaciones agudas merece algunos comentarios por sus características especiales. En primer lugar, puede estar indicada en situaciones en las que, a pesar de que la pO2 sea superior a 60mmHg, ocurra un deterioro del aporte tisular, como cuando se produce un bajo gasto secundario a shock cardiogénico o en la anemia aguda. Otro aspecto diferencial hace referencia a las FiO2 necesarias y a los sistemas de dispensación. Los sujetos con insuficiencia respiratoria aguda suelen presentar taquipnea intensa con elevados grados de ventilación, lo que hace que requieran concentraciones de O2 muy elevadas con dispositivos de alto flujo o mascarillas de rebreathing parcial, que incorporan bolsas reservorios que permiten suministrar concentraciones de O2 de hasta el 70%

Se pueden distinguir 2 grupos de indicaciones agudas, según haya o no hipoxemia1,2:

• Hipoxemia arterial . Es la indicación más frecuente. Responde a varios mecanismos fisiopatológicos:
  • Desequilibrio V/Q: la respuesta a la oxigenoterapia depende de la relación V/Q en las diferentes áreas del pulmón y, por tanto, es impredecible. Las neumonías, las bronquiolitis, el asma o las atelectasias son algunos ejemplos.
  • Hipoventilación alveolar (central o periférica): la oxigenoterapia corrige rápidamente la hipoxemia, si bien el objetivo fundamental en estas enfermedades ha de ser la restauración de la ventilación. En este grupo se incluyen las enfermedades neuromusculares o las depresiones respiratorias por fármacos.
  • Shunt derecha-izquierda (intrapulmonar o extrapulmonar): es el caso de las cardiopatías congénitas cianosantes, fístulas arteriovenosas, tromboembolias, etc. Cuando el shunt supera el 20%, la hipoxemia persiste pese a la oxigenoterapia.
  • Disminución de la FiO2 en el aire ambiente: grandes alturas.
• Hipoxia tisular sin hipoxemia . En este grupo puede estar indicada la oxigenoterapia pese a haber una pO2 superior a 60mmHg porque hay un deterioro del aporte tisular. Resulta imprescindible la corrección de la causa subyacente a fin de mejorar la oxigenación tisular:
  • Situaciones de bajo gasto cardíaco: anemia, insuficiencia cardíaca y shock hipovolémico.
  • Intoxicación por CO (carbone monoxide ‘monóxido de carbono’): a pesar de una pO2 normal, la administración de O2 es beneficiosa debido a su competencia con el CO en su unión a la hemoglobina, que logra reducir la vida media de la carboxihemoglobina (de 320 a 80min).

La oxigenoterapia en situaciones agudas debe finalizar cuando se alcanza una pO2 de 60mmHg equivalente a una SatO2 del 90%. En pacientes sin hipoxemia, pero con riesgo de hipoxia tisular, el tratamiento debe finalizar cuando el equilibrio acidobásico y la situación clínica del paciente indiquen la desaparición de este riesgo.

Situaciones de hipoxia crónica

En Pediatría, el empleo de la oxigenoterapia domiciliaria tuvo sus inicios en los lactantes con enfermedad pulmonar crónica neonatal (EPCN), que representan el grupo más importante de pacientes pediátricos con este tratamiento; Pinney2 en 1976 publica el alta precoz de estos pacientes gracias a la oxigenoterapia domiciliaria. Posteriormente, esta técnica se aplica también para otros pacientes pediátricos con hipoxemia crónica.

Las recomendaciones para la oxigenoterapia domiciliaria en recién nacidos y niños pequeños son distintas de las de adultos, por esto han ido apareciendo diferentes consensos por parte de las sociedades de Neumología que hacen hincapié en esta diferenciaciónLa enfermedad respiratoria del niño pequeño que precisa oxigenoterapia domiciliaria es muy distinta a la del adulto o a la del niño ya en edad escolar con una enfermedad progresiva; el tratamiento con O2 suele ser limitado en el tiempo, pues el niño suele mejorar y dejar de precisarlo. En la tabla 1 se reflejan algunas de las diferencias principales con el adulto.

Tabla Diferencias principales con la oxigenoterapia crónica en el adulto 15

O2: oxígeno.

El objetivo fundamental de la oxigenoterapia domiciliaria es tratar la hipoxemia crónica o intermitente derivada de la enfermedad de base que presente el niño. Aunque no hay criterios aceptados universalmente sobre cuándo iniciar la oxigenoterapia a largo plazo en niños, se recomienda en alguna de las siguientes situaciones: a) hipoxemia, 3 desviaciones estándares por debajo de lo esperable con el niño en situación estable respirando aire ambiente; b) períodos de desaturación durante el sueño con SatO2 inferior al 90% durante más del 20% del tiempo de registro, y c) presencia de HTP, hipertrofia ventricular derecha o policitemia secundaria a hipoxemia crónica, aunque es raro encontrar estos signos en niños

Las enfermedades pediátricas susceptibles de tratamiento con oxigenoterapia crónica se reflejan en la tabla Se dividen fundamentalmente en enfermedades pulmonares y enfermedades cardíacas.

Tabla Indicaciones de oxigenoterapia crónica

HTP: hipertensión pulmonar.

Dentro de las enfermedades pulmonares se puede hablar de:

• Afectación parenquimatosa intrínseca : entre las que se encontraría la EPCN, la fibrosis quística y otras que se reflejan en la tabla En la enfermedad pulmonar intersticial, el tratamiento de sostén consiste en la oxigenoterapia, administrar O2 suplementario para aliviar la hipoxemia y prevenir la HTP y el cor pulmonale. En esta enfermedad, el ajuste de la dosis de O2 debe mantenerse por encima del 90% y titularse alto para reducir la disnea.
• Enfermedad pulmonar restrictiva : es el caso de algunas enfermedades neuromusculares y enfermedades de la pared torácica (distrofias torácicas, cifoescoliosis grave, etc.). Es muy importante destacar que la hipoxia transitoria o persistente en los pacientes con enfermedad restrictiva suele deberse a la formación de atelectasias secundarias a los escasos volúmenes corrientes que movilizan. Estos pacientes requieren, por tanto, ventilación no invasiva y, a medida que avanza la enfermedad, pueden requerir también O2 añadido al circuito del ventilador, pero la oxigenoterapia sin ventiloterapia puede empeorar su insuficiencia respiratoria.
• Obstrucción de la vía aérea superior no susceptible de otras formas de tratamiento : síndrome de apnea e hipopnea del sueño secundario a malformaciones craneofaciales, a trisomía 21 o a obesidad mórbida. Estas enfermedades se benefician más de la ventilación no invasiva, pero si el paciente no la tolera, al menos se puede evitar la hipoxemia, aunque es necesario controlar si hay hipercapnia o si ésta aumenta con la administración de O
• HTP primaria o secundaria a enfermedad pulmonar (tromboembolia pulmonar, conectivopatías, etc.) . La oxigenoterapia, al evitar los daños endoteliales y de la musculatura vascular producidos por la hipoxia mantenida, puede enlentecer el progreso de la enfermedad.

Las enfermedades cardíacas susceptibles de este tratamiento comprenden ciertas cardiopatías congénitas asociadas a HTP capaz de revertir con oxigenoterapia. En las cardiopatías congénitas cianosantes sin HTP, la oxigenoterapia domiciliaria es poco útil porque no resuelve la baja SatO2 debida al shunt intracardíaco. Si el niño está pendiente de cirugía correctora o trasplante cardíaco y presenta HTP que aún revierte con O2, puede beneficiarse de su administración.

Otra situación en la que se emplea la oxigenoterapia prolongada es el tratamiento paliativo, una indicación en la que hay menos experiencia en niños, pero es muy útil para el tratamiento de la disnea en adultos ya que alivia sus síntomas.

La indicación más frecuente de oxigenoterapia crónica domiciliaria es la EPCN, que se define como la necesidad de oxigenoterapia en un prematuro más allá de las 36 semanas de edad posmenstrual. Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional. Un 12% de los menores de 33 semanas de edad gestacional va a presentar EPCN; de ellos, menos de la mitad precisarán oxigenoterapia domiciliaria hasta alrededor del año de edad. Se ha demostrado una serie de efectos beneficiosos de la oxigenoterapia domiciliaria en estos niños: frecuencia disminuida de desaturaciones de O2 intermitentes, menor riesgo de muerte súbita, disminución de la HTP, reversión de la enfermedad obstructiva pulmonar, prevención del cor pulmonale, efecto positivo sobre el crecimiento y el desarrollo neuropsicológico.

En un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, realizado en 358 lactantes menores de 30 semanas de edad gestacional5 que precisaban oxigenoterapia, se demostró que mantener unas SatO2 de entre el 95 y el 98% no representaba ventaja frente a mantener SatO2 de entre el 91 y el 94% en términos de crecimiento y desarrollo neurológico comparados al año de edad, y sí representaba un aumento del riesgo de secuelas pulmonares y de necesidad de mantener la oxigenoterapia durante más días. Este estudio alerta sobre los riesgos de tener cifras de SatO2 por encima de la normalidad en estos prematuros. Los valores de SatO2 de entre el 89 y el 95% (92±3%) son correctos para conseguir un adecuado desarrollo y un crecimiento del niño. El objetivo, por tanto, en situaciones crónicas sería conseguir una SatO2 mantenida superior al 92%.

Las necesidades de O2 suplementario pueden variar en función del sueño, el ejercicio, la exacerbación respiratoria, el viaje en avión o el desplazamiento a zonas de elevada altitud, donde la FiO2 puede descender hasta el 15%. La oxigenoterapia puede ser necesaria de forma continua, durante las 24h o en períodos intermitentes (sueño, tras las comidas, etc.).

Fuentes de oxígeno y modos de suministro

Una vez pautada la oxigenoterapia sobre la base de las indicaciones de ésta, hay que definir a partir de qué fuente de O2 y a través de qué equipo se administra a cada paciente. La elección dependerá del flujo que precise el paciente, de si es en el ámbito hospitalario o domiciliario, del grado de cumplimiento y de la actividad física, de la zona geográfica donde resida y de la forma de reembolso que disponga6,

Fuentes de oxígeno

• Central de O2

  Se emplea en los hospitales, donde el gas se encuentra en un depósito central (tanque) que está localizado fuera de la edificación hospitalaria. Desde el tanque parte un sistema de tuberías que distribuye el O2 hasta las diferentes dependencias hospitalarias (toma de O2 central).

• Bombonas de O2 gaseoso

  Son grandes botellas o cilindros de acero que contienen O2 comprimido en forma gaseosa a una presión de 2×124kPa. A pesar de sus incomodidades, relacionadas con la necesidad de recambios frecuentes cada 2 a 4 días en función del flujo, sigue siendo uno de los métodos más utilizados. Las bombonas son muy voluminosas e impiden la autonomía del paciente por su elevado peso. Hay bombonas de transporte de 400 y de 000l con una duración entre 2 y 8h, respectivamente. Su uso debería restringirse a fuente de rescate de seguridad para las situaciones en que pueda quedarse sin suministro eléctrico o en aquellos casos en los que el paciente no disponga de instalación eléctrica para el uso de un concentrador de O

• Concentrador de O2

  Se compone de un compresor eléctrico que hace pasar el aire ambiente a través de un filtro, que por absorción y por las diferencias de pesos moleculares entre el nitrógeno y el O2 retiene el nitrógeno y proporciona una concentración de O2 superior al 90% (administrado a un flujo de 2l/min). La ventaja más importante es que permite la movilidad del paciente (conexión de 15 a 20m) y que no precisa recambios. Es, en la actualidad, la fuente de O2 más utilizada. Hay modelos portátiles y ha disminuido considerablemente el ruido de los primeros concentradores. Son baratos, aunque muy ruidosos y permiten una movilidad limitada. No es el método más adecuado para asegurar un aporte determinado de FiO2 (controles periódicos de su adecuado funcionamiento) y es poco utilizado en niños, aunque es el que se usa con más frecuencia en adultos con oxigenoterapia domiciliaria. No es posible su empleo cuando se requiere un flujo de O2 superior a 3l/min (figura 2).

• O2 líquido

  Se basa en que el O2 líquido a temperaturas muy bajas ocupa menor volumen, de modo que un litro de O2 líquido libera 850l de O2 gaseoso a presión y a temperatura ambiente. Se han desarrollado pequeños tanques para la distribución domiciliaria de unos 40kg de peso y de unos 20 a 40l de O2 líquido. Tienen que recargarse semanalmente. El paciente tiene el tanque nodriza y un dispositivo portátil que va recargando 1,3l de O2 y que pesa unos 3,5kg y le ofrece una autonomía de 7 a 8h a un flujo de 2l/min. Hay unas mochilas más pequeñas y de menor peso (2kg) más adecuadas para los niños. Los tanques y las mochilas se vacían espontáneamente a medida que pasa el tiempo por pérdidas espontáneas (el tanque en 50 días y las mochilas en unas 60h). Deben almacenarse en zonas ventiladas. Deben revisarse periódicamente tanques y mochilas y, probablemente, es el método de elección en niños si son cumplidores y permanecen mucho tiempo fuera del domicilio. Las características principales y diferenciales de las fuentes se muestran en la tabla 31,8,

Tabla Características principales de las fuentes de oxígeno

O2: oxígeno.

Otros materiales necesarios

• Manómetro y manorreductor

  Al cilindro de presión se le acopla siempre un manómetro y un manorreductor. Con el manómetro se puede medir la presión a la que se encuentra el O2 dentro del cilindro, lo que se indica mediante una aguja sobre una escala graduada. Con el manorreductor se regula la presión a la que sale el O2 del cilindro.

  En los hospitales, el O2 que procede del tanque ya llega a la toma de O2 con la presión reducida, por lo que no son necesarios ni el manómetro ni el manorreductor.

• Flujómetro o caudalímetro

  Es un dispositivo que normalmente se acopla al manorreductor y que permite controlar la cantidad de l/min (flujo) que sale de la fuente de suministro de OEl flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una escala graduada o mediante una «bolita» que sube o baja por un cilindro que también posee una escala graduada.

• Humidificador

  El O2 se guarda comprimido y para esto hay que licuarlo, enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el O2, hay que humidificarlo para que no reseque las vías aéreas. Esto se consigue con un humidificador, que es un recipiente al que se le introduce agua destilada estéril hasta aproximadamente dos tercios de su capacidad. Algunos autores consideran que flujos menores de 3 lpm no precisan humidificación, y evita así el paso de bacterias desde el agua al flujo de OEl humidificador-calentador está indicado a partir de un flujo de 4lpm.

Dispositivos para administración de oxígeno

Son las interfases que llevarán el O2 al paciente, y éstas deberán escogerse de forma individualizada en función de las necesidades de cada paciente, tanto clínicas, de edad como de grado de tolerabilidad y cumplimiento.

Sistemas de alto flujo

Los sistemas de alto flujo aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2 altas o bajas a velocidades de flujo que exceden las demandas del paciente, es decir, el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado. Los dispositivos de alto flujo utilizan el sistema Venturi con base en el principio de Bernoulli, en el que el equipo mezcla en forma estandarizada el O2 con el aire ambiente a través de orificios de diferente diámetro. Proporciona FiO2 conocidas entre el 24 y el 50%.

Las máscaras de traqueostomía, los adaptadores de tubo en T para tubos endotraqueales y las tiendas faciales funcionan como sistemas de O2 suplementario de alto flujo si se conectan a un sistema Venturi. Requieren humidificadores de aerosol (micronebulizado) o humidificadores de cascada o reservorios.

• Mascarilla Venturi

  Suministra una concentración exacta de O2 independientemente del patrón respiratorio del paciente. Puede producir en el paciente sensación de confinamiento, calor e incluso irritar la piel. Impide al paciente comer y hablar. La concentración de O2 puede variar si no se ajusta adecuadamente la mascarilla, si se angulan los tubos conectores, si se bloquean los orificios de entrada de la mascarilla o si se aplica un flujo de O2 inferior al recomendado (figura 3).

• Tubo en T

  El tubo en T proporciona un alto grado de humedad y se utiliza en pacientes intubados con tubos endotraqueales. La extensión en chimenea funciona como un sistema de recirculación parcial y, por tanto, debe mantenerse colocada, de lo contrario, se disminuye en forma significativa la FiO

• Campana de oxígeno

  Es una campana cerrada y compacta que se utiliza en lactantes. Proporciona un alto grado de humedad y funciona como un sistema de alto flujo si se conecta a un sistema Venturi. Es indispensable utilizarla con un nebulizador. Tiene como desventajas la dificultad para alimentar al lactante y la dificultad para su aplicación en niños activos. Se recomienda eliminar la condensación acumulada en los tubos por lo menos cada 2 h y si se utiliza calentador, asegurar una temperatura de 34,5 a 35,6°C en el interior de la cámara con controles cada 4h.

• Tienda facial

  La tienda facial funciona como un sistema de alto flujo cuando se acopla a un nebulizador Venturi. Es útil en pacientes que no toleran la mascarilla facial o en caso de traumatismo facial. Es poco práctica para tratamiento a largo plazo debido a que en algunos pacientes produce sensación de calor y de confinamiento. El riesgo de reinhalación de dióxido de carbono (CO2) disminuye cuando la máscara se acopla a un sistema Venturi.

• Collar o mascarilla de traqueostomía

  Proporciona un alto grado de humedad. Debe eliminarse la condensación acumulada, por lo menos cada 2 h, con el propósito de evitar el drenaje hacia la traqueostomía. La mascarilla debe limpiarse cada 4 h con agua puesto que las secreciones acumuladas producen infección en el estoma. El orificio frontal de la máscara permite la aspiración de secreciones y no debe ocluirse. Se recomienda evitar el uso de aerosoles calientes en traqueostomías recientes por el riesgo de causar hemorragias.

Sistemas de bajo flujo

Estos sistemas suministran O2 puro (100%) a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente. El O2 administrado se mezcla con el aire inspirado y, como resultado, se obtiene una concentración de O2 inhalado (la FiO2) variable, alta o baja, dependiendo del dispositivo utilizado y del volumen de aire inspirado por el paciente. Es el sistema de elección si la frecuencia respiratoria es menor de 25 respiraciones por minuto y el patrón respiratorio es estable, de lo contrario, el sistema de elección es un dispositivo de alto flujo. En la figura 4 se pueden ver las diferencias entre los sistemas de alto y bajo flujo.

• Cánula, gafas nasales

  Es la interfase más utilizada y mejor aceptada por el paciente. Son ligeras, permiten al paciente comer y hablar y tienen una vida media muy larga. Puede suministrar una FiO2 de 0,24 a 0,40 (del 24 al 40%) de O2 a un flujo de hasta 6l/min en adultos (de acuerdo con el patrón ventilatorio). Su eficacia disminuye en respiradores bucales o durante el sueño. En recién nacidos el flujo se debe limitar a máximo 2l/min.

  Los consensos sobre oxigenoterapia establecen que el O2 suministrado a los adultos por cánula nasal con cantidades de flujo menor o igual a 4l/min no necesita humidificarse; sin embargo, es común observar en servicios de urgencias y hospitalización la utilización de humidificación. Si la institución establece por protocolo la humidificación de todos los gases inhalados, asimismo, debe establecer los mecanismos de seguimiento, tratamiento y cambio de las soluciones de humidificación utilizadas con el fin de evitar contaminación.

  No se aconseja la utilización de cánula cuando son necesarios flujos superiores a 6l/min debido a que el flujo rápido de O2 ocasiona resequedad e irritación de las fosas nasales y no aumenta la concentración del O2 inspirado. Las cánulas reservorio aumentan la FiO2 al inicio de la inspiración (figura 3,figura 7).

• Máscara de oxígeno simple

  Puede suministrar una FiO2 de 0,35 a 0,50 (del 35 al 50%) de O2 con flujos de 5 a 10l/min. Es necesario mantener un flujo mínimo de 5l/min con el fin de evitar la reinhalación de CO2 secundario a la acumulación de aire espirado en la máscara. Se deben tomar precauciones cuando se utiliza una máscara simple (figura 5), pues su empleo a largo plazo puede ocasionar irritación en la piel y úlceras de presión. Durante el período de alimentación, el paciente debe utilizar cánula de O2 para evitar hipoxemia.

• Máscara de reinhalación parcial (máscara con reservorio)

  Es una máscara simple con una bolsa o un reservorio en su extremo inferior; el flujo de O2 debe ser siempre suficiente para mantener la bolsa inflada. A un flujo de 6 a 10 l/min puede aportar una FiO2 de 0,4 a 0,7 (del 40 al 70%). Las máscaras sin reinhalación de O2 son similares a las máscaras de reinhalación parcial, excepto por la presencia de una válvula unidireccional entre la bolsa y la máscara que evita que el aire espirado retorne a la bolsa. Las máscaras de sin reinhalación deben tener un flujo mínimo de 10 l/min y aportan una FiO2 de 0,6 a 0,8 (del 60 al 80%).

• Cánula transtraqueal

  Supone la implantación subcutánea, en la cara anterior del tórax, de un catéter que, al seguir un trayecto subcutáneo, acaba penetrando en la tráquea supraesternal del paciente. La cánula o el catéter transtraqueal aumentan la FiO2 al proporcionar O2 directamente en la tráquea, lo que evita el espacio muerto de la cavidad orofaríngea y favorece que la vía aérea superior actúe como reservorio. Los pacientes que reciben O2 por cánula transtraqueal (pequeñas cánulas transtraqueales diseñadas para oxigenoterapia domiciliaria) pueden continuar recibiendo O2 por este método al llegar a urgencias si no hay problemas adicionales. Si se presentan dificultades relacionadas con la ruta de administración transtraqueal, la oxigenación debe asegurarse por otros medios.

  Las complicaciones secundarias precoces son el aumento de la tos, la hemorragia, los tapones mucosos y, más ocasionalmente, el broncoespasmo y la inversión de la punta del catéter por un golpe de tos. A largo plazo se describen lesiones cutáneas alrededor del foramen externo, el enfisema subcutáneo o la rotura del catéter.

Tabla Fracción inspiratoria de oxígeno según flujo y diferentes dispositivos de administración

FiO2: fractional inspired oxygen ‘fracción inspiratoria de oxígeno’; O2: oxígeno.

Otros sistemas

• Unidades de liberación de oxígeno a demanda

  Son dispositivos especiales con sensor de presión

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