El estudio radiológico del tórax, en especial de las patologías que afectan a los pulmones, requiere un conocimiento profundo de la anatomía por imágenes. Esto incluye comprender la estructura pulmonar básica y cómo las diferentes enfermedades modifican la imagen de las estructuras anatómicas.
Este artículo ofrece una descripción radiológica simple de las estructuras anatómicas del tórax y un atlas tomográfico que se espera sea de utilidad como consulta comparativa al enfrentarse a un examen radiológico.
Descripción Radiológica de la Anatomía Torácica
Contornos Vasculares del Mediastino
En una radiografía simple, el contorno vascular derecho del mediastino se observa como una serie de interfases que se siguen desde arriba hacia abajo. La primera corresponde a la vena braquiocefálica derecha (formada por la unión de la vena yugular y subclavia). Esta vena se fusiona con la vena braquiocefálica izquierda (invisible en la radiografía debido a su trayectoria intramediastínica) para formar la vena cava superior. Finalmente, el contorno continúa con el borde derecho del corazón, que corresponde a la aurícula derecha. En ocasiones, se puede observar una interfase recta en la parte baja que llega al diafragma, correspondiente a la vena cava inferior.
El contorno izquierdo del mediastino comienza con la interfase cóncava de la arteria subclavia izquierda (que nace del cayado aórtico). Luego, se continúa con el botón aórtico, que corresponde a la porción más posterior del cayado aórtico. A continuación, se aprecia el espacio subaórtico o ventana aortopulmonar, el hilio izquierdo y, finalmente, el contorno izquierdo del corazón. Este contorno cardíaco, en su parte más alta, corresponde a la orejuela auricular izquierda (la aurícula izquierda se encuentra en la parte posterior) que abraza el corazón hacia adelante. Después, se observa el tracto de salida del ventrículo derecho y, finalmente, el ventrículo izquierdo (este también es posterior y sólo un borde se asoma en el contorno cardíaco izquierdo).
Árbol Traqueobronquial
La tráquea se observa como una columna radiolúcida que se extiende desde la glotis hasta la carina. Su longitud es variable, pero el diámetro ántero-posterior es de aproximadamente 19,5 mm y el transverso de 17,5 mm (se acepta hasta 25 mm como normal). A nivel de la carina, la tráquea se divide en dos bronquios principales, de calibre similar, el derecho y el izquierdo.
Sistema Bronquial Derecho
El bronquio principal derecho es un bronquio corto que mide aproximadamente 2 cm. Presenta un ángulo abierto con respecto a la tráquea y da origen, en ángulo recto, al bronquio lobar superior. Tras la bifurcación, el bronquio pasa a llamarse bronquio intermedio, que mide aproximadamente 4 cm y se ramifica en los bronquios lobares medio e inferior.
El bronquio lobar superior también es corto, midiendo alrededor de 1,5 cm y se trifurca en tres bronquios segmentarios: el apical hacia arriba, el anterior hacia adelante y el posterior hacia atrás.
El bronquio lobar medio se dirige hacia adelante y hacia afuera, bifurcándose horizontalmente en dos bronquios segmentarios: el lateral y el medial.
El bronquio lobar inferior da origen a cinco bronquios segmentarios: el apical que nace hacia atrás prácticamente en su origen, casi a la misma altura del lobar medio, y los basales que van naciendo en forma de espiral; primero el basal medial, más abajo y hacia adelante el basal anterior, luego hacia atrás y afuera el basal lateral y, finalmente, el basal posterior. Es importante destacar que los bronquios principal, intermedio, lobar inferior y basal posterior del lóbulo inferior, prácticamente forman un eje recto, con un ángulo abierto con respecto a la tráquea.
Sistema Bronquial Izquierdo
En el lado izquierdo, la anatomía bronquial presenta algunas diferencias. Primero, el bronquio principal es más largo, mide aproximadamente 5 cm, de trayectoria curva y con un ángulo más pronunciado con respecto a la tráquea. Además, se bifurca en dos troncos bronquiales lobares, de calibre similar, el superior y el inferior.
El bronquio lobar superior también es diferente al del lado derecho. Se divide en dos troncos: el ascendente (equivalente al lobar superior derecho) que da origen al segmentario anterior y al segmentario común ápico-posterior, y el tronco descendente o lingular (equivalente al lóbulo medio), que se divide en dos segmentos en sentido vertical, el lingular superior y lingular inferior.
El bronquio lobar inferior, al igual que en el lado derecho, da origen, prácticamente en su nacimiento, al segmentario apical hacia atrás y luego a los basales. Los basales, a diferencia del lado derecho, son solamente tres y se originan simultáneamente: el basal común ántero-medial, basal lateral y basal posterior.
Sistema Arterial Pulmonar
El sistema arterial pulmonar se origina del ventrículo derecho, que es la cavidad más anterior del corazón. Este presenta un tracto de salida largo, de trayectoria ascendente de adelante hacia atrás y hacia la izquierda, que luego de la válvula pulmonar forma la arteria pulmonar principal o tronco de la pulmonar. Este tronco sigue la misma dirección y, al cruzar por delante del bronquio principal izquierdo, se divide dando origen a las ramas izquierda y derecha.
La rama izquierda es muy corta y continúa la misma trayectoria cabalgando sobre el sistema bronquial izquierdo formado por el principal, lobar superior y tronco ascendente (aspecto de silla de montar). En ese punto, se divide en sus ramas: el tronco anterior que va a servir al lóbulo superior y la arteria interlobar, que desciende colocándose por detrás del sistema bronquial lobar inferior y que sirve a la língula y al lóbulo inferior.
La arteria pulmonar derecha, a diferencia de la izquierda, es intramediastínica (por lo tanto, invisible en la radiografía simple), cruzando en una trayectoria descendente de izquierda a derecha. A la altura del bronquio principal derecho, da origen a sus ramas: el tronco anterior que aparece en la parte alta del hilio ramificándose para servir al lóbulo superior derecho y la arteria interlobar, la cual cruza por delante del bronquio intermedio circundándolo para ir a colocarse por fuera y discretamente por detrás e irrigar el lóbulo medio y lóbulo inferior.
Sistema Venoso Pulmonar
Existen dos grandes troncos colectores a cada lado que desembocan en la aurícula izquierda: el tronco venoso superior y el tronco basal.
El tronco basal prácticamente se divide inmediatamente en dos venas basales, la superior y la inferior. El tronco venoso superior es más largo (visible formando parte de la anatomía hiliar); en el lado derecho, cruza por delante de la arteria interlobar y del sistema bronquial intermedio, dirigiéndose hacia arriba pasando en el ángulo formado por los bronquios segmentarios anterior y posterior del lóbulo superior para recibir el aporte venoso del lóbulo superior. En el lado izquierdo, el tronco venoso superior cruza por delante del bronquio lobar superior para recoger el sistema venoso lobar superior.
La distribución vascular pulmonar en los lóbulos superiores es la siguiente: En el lado derecho, las venas se disponen por fuera de las arterias en trayectoria vertical. En el izquierdo, sin embargo, en general, se colocan por dentro del sistema arterial, aunque puede, en algunas ocasiones, ser externo. En las bases, el sistema venoso lleva una dirección horizontal, a diferencia del sistema arterial que lleva una dirección vertical, siendo más fácil poder distinguir cuáles son venas o arterias. Hay que considerar que, normalmente, en la Rx de pie, las venas superiores son muy poco visibles, por su bajo contenido de sangre, debido a su baja presión por efecto de la gravedad. Cuando se hacen visibles por reclutamiento, hay que sospechar procesos que implican hipertensión venosa pulmonar.
Estructura Pulmonar
Es importante considerar algunos hechos estructurales básicos que van a tener una gran influencia en la formación de la imagen radiológica y la manifestación de procesos patológicos.
Muchas de las estructuras que se mencionan a continuación, normalmente son invisibles en la radiografía de tórax, pero al ser afectadas por los procesos patológicos se engruesan haciéndose visibles.
El pulmón derecho se encuentra dividido en tres lóbulos: el superior, medio e inferior, por dos cisuras: la oblicua o mayor y la horizontal o menor. El izquierdo se divide en dos lóbulos: el superior y el inferior, por una cisura mayor u oblicua.
La cisura oblicua izquierda llega muy alto, prácticamente a la altura del 4° ó 5° arco costal posterior, dirigiéndose hacia abajo y adelante para terminar en el tercio anterior del hemidiafragma. La derecha, sin embargo, es más baja y menos declive, originándose a la altura del 6° arco costal posterior y también terminando en el tercio anterior del hemidiafragma. La menor se origina desde la mayor en disposición horizontal hacia adelante.
Los lóbulos se dividen en segmentos, subsegmentos y, finalmente, en lobulillos, los que pueden o no estar separados por tabiques. Del punto de vista de la correlación radiológica-anatomopatológica, nos interesa identificar los lóbulos, los segmentos y de allí nos saltamos al lobulillo y acino pulmonar. Los subsegmentos no ofrecen ventaja en esta correlación.
El lóbulo, segmento, subsegmento y lobulillo pulmonar tienen una forma piramidal, donde los bronquios y arteria se disponen en el centro y las venas en la periferia.
Segmentación Pulmonar
Como los segmentos no están separados por tabiques, sus límites son imprecisos y, por supuesto, no están delimitados. Por esto, nos tenemos que valer de dos puntos de referencia para determinar su posición, considerando además su forma piramidal con el vértice hacia el hilio lobar y la base hacia la pleura. La primera referencia son las cisuras que separan los lóbulos y la segunda referencia son los ejes bronco vasculares segmentarios, que transcurren por el centro del segmento. Así, en la radiografía de tórax frontal y lateral, debemos observar la posición de las cisuras delimitando el lóbulo y la distribución bronquial segmentaria, localizando de esta forma aproximada los límites de los segmentos.
Lóbulo Superior Derecho
Segmento apical : hacia arriba ocupando el vértice. Segmento anterior : hacia delante con base en la pared anterior y delimitada por la cisura menor. Segmento posterior : hacia atrás de base en la pared posterior y delimitada por la parte alta de la cisura mayor.
Lóbulo Medio
Segmento medial : contacta la pleura para cardiaca y la pleura diafragmática anterior. Segmento lateral : ocupa la región axilar, delimitada por la cisura menor por arriba y la cisura mayor por abajo y atrás.
Lóbulo Inferior Derecho
Segmento apical : ocupa el vértice por detrás de la cisura mayor (se relaciona por delante con el segmento posterior del lóbulo superior derecho), y contacta por detrás la pared torácica posterior. Segmento basal medial : es retrocisural mayor, pero no llega al diafragma (detrás del segmento medial del lóbulo medio). Segmento basal anterior : también es retro cisural mayor, más externo, llega hasta el diafragma y además ocupa la lengüeta costofrénica, contactando así la pared axilar. Segmento basal lateral : es póstero-lateral, llega al diafragma, no ocupa la lengüeta costofrénica y sí contacta al diafragma. Finalmente, el basal posterior : es retro cardiaco para espinal y contacta la pared posterior.
Lóbulo Superior Izquierdo
Segmento ápico-posterior : ocupa topográficamente la equivalencia de los segmentos correspondientes derechos, pero sin la relación cisural menor. La língula ocupa la equivalencia del lóbulo medio, o sea paracardiaco, por delante de la cisura mayor inferior, pared torácica anterior y pleura diafragmática anterior.
Lóbulo Inferior Izquierdo
Segmento apical : es igual que en el lado derecho. Segmento basal-anteromedial : retro cisural mayor, contacta al diafragma y ocupa la lengüeta costofrénica. Basal lateral : equivalente al del lado derecho y basal posterior : también equivalente.
Lobulillo Pulmonar
Por definición, es la última porción de parénquima separada por tabiques. Mide aproximadamente de 1 a 2,5 cm y contiene de 2 a 5 acinos. Para algunos autores, esta es la unidad respiratoria terminal utilizada para la correlación entre la radiología y la anatomopatológica. Sin embargo, si consideramos que, por un lado, su tamaño es muy variable y, por otro, que hacia el interior del parénquima hay muy poco desarrollo de tabiques, resulta generalmente muy difícil identificar e individualizar un trastorno lobulillar.
Acino Pulmonar
Es la última porción de parénquima distal al bronquíolo terminal y, por lo tanto, está formada por bronquíolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y por alvéolos. Este mide aproximadamente 7,5 a 8,5 mm. El acino es, para otros autores, la unidad respiratoria terminal, ya que es radiológicamente visible cuando se condensa, de tamaño regular y se puede identificar en cualquier parte del pulmón.
Alvéolos
Los alvéolos tienen una forma poliédrica irregular y miden entre 100 y 300 μm, y, por supuesto, son invisibles en la Rx de tórax.
Vías Colaterales de Comunicación
Además de la vía aérea canalicular, bronquiolar, existen vías colaterales de comunicación, no sólo de aire, sino también de procesos patológicos:
- Poros de Kohn : Son pequeñas ventanas en la pared de los alvéolos, tapizadas de epitelio alveolar, comunicando el espacio aéreo de uno y otro alvéolo, que pueden pertenecer al mismo acino o a acinos vecinos (ya que no existen tabiques).
- Canales de Lambert : Comunican bronquíolo terminal y respiratorio con alvéolos vecinos y están tapizados por epitelio bronquiolar.
- Comunicaciones interbronquiolares .
Intersticio Pulmonar
El intersticio pulmonar se divide en dos compartimentos principales según si contienen o no vasos linfáticos en su interior:
- Conectivo linfático : Contiene vasos linfáticos en su interior y sirve de soporte y conducción de líquidos. Se subdivide en:
- Conectivo peribronco-vascular o axial : Este forma las vainas peribronco-vasculares en el centro del acino y lobulillo.
- Conectivo periférico : Corresponde al conectivo sub-pleural y de los tabiques perilobulillares, en la periferia del lobulillo.
- Conectivo alveolar : Corresponde a la pared alveolar, que no contiene linfáticos en su interior y está formado por un eje fino de tejido conectivo por el cual serpentean los capilares pulmonares tomando contacto con el aire dentro de uno y otro espacio alveolar. Esta pared alveolar tiene una porción delgada y una gruesa. En la primera, la membrana basal del epitelio alveolar y del endotelio capilar está fusionada, produciéndose el intercambio gaseoso. En la segunda, las membranas basales están separadas por sustancia fundamental, produciéndose a través de ella el intercambio acuoso.
Atlas Tomográfico del Tórax
Árbol Traqueo bronquial
Vascularización Pulmonar
Vascularización Pulmonar Derecha
Sistema Venoso Pulmonar
Hilios
Hilio Derecho
Hilio Izquierdo
Anatomía Mediastínica
Mediastino Anterior
Mediastino Medio
Mediastino Posterior
Recesos Paraespinales
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