Viibryd, el nombre comercial de la vilazodona, es un antidepresivo que ha ganado atención por su acción multimodal. Tras 11 años de exclusividad en el mercado, la patente de la vilazodona expiró en junio de 2022, lo que ha llevado a una disminución de su precio. Ahora, más pacientes pueden acceder a este medicamento, pero su prescripción generalizada sigue siendo un tema de debate.
¿Cómo funciona la vilazodona?
La vilazodona combina los efectos farmacodinámicos de los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y la buspirona en una sola molécula. Como un ISRS, inhibe la recaptación de serotonina, y al mismo tiempo, actúa como agonista del receptor 5-HT1A de la serotonina, similar a la buspirona. Su fabricante esperaba que este doble mecanismo condujera a una acción más rápida, efectos ansiolíticos más pronunciados y menos efectos secundarios sexuales. Aunque inicialmente estas expectativas parecieron confirmarse, un análisis más exhaustivo de los datos muestra una imagen más matizada.
¿Es realmente de acción rápida?
La eficacia clínica de la vilazodona se basa en cuatro grandes ensayos clínicos controlados con placebo en pacientes con depresión mayor. En el primer ensayo, la vilazodona se separó del placebo a la semana, y en otro, a las dos semanas. Sin embargo, en los dos ensayos restantes no se observó una respuesta temprana. Considerando que la mayoría de los antidepresivos muestran cierta evidencia de eficacia temprana dentro de las primeras dos semanas, incluso una interpretación optimista de estos resultados no sugiere que la vilazodona sea excepcionalmente rápida en su acción.
Tampoco los ensayos clínicos de la vilazodona sugieren una mayor potencia en comparación con otros medicamentos. Sus efectos antidepresivos fueron similares a los del citalopram a 40 mg/día en un gran ensayo cabeza a cabeza con 133 pacientes. Dicho estudio también comparó dos dosis fijas de vilazodona (20 mg y 40 mg) y no encontró evidencia de mayores beneficios con la dosis más alta.
En general, la eficacia de la vilazodona es similar a la de otros antidepresivos modernos, que no es particularmente alta. El número de pacientes que necesitan ser tratados (NNT) para lograr una respuesta con vilazodona que no se habría observado con un placebo es de 8, en comparación con 4-16 para otros antidepresivos. Un NNT más bajo indica mayor eficacia. La capacidad de la vilazodona para lograr la remisión completa en los pacientes es discutible. Un metaanálisis sugiere que el 10% de los pacientes logran la remisión con vilazodona, pero el único ensayo grande que informó sobre las tasas de remisión encontró que no era mejor que el placebo.
La vilazodona nunca se ha probado en la depresión resistente al tratamiento, pero dos estudios de "cambio" en pacientes que no se recuperaron después de un ensayo con un ISRS o un IRSN arrojan dudas sobre su capacidad para funcionar cuando otros antidepresivos no lo han hecho. Sus datos a largo plazo tampoco son alentadores. La vilazodona no pudo prevenir la depresión en un gran estudio que asignó al azar a pacientes que respondieron al medicamento a placebo o a la continuación. Esto es significativo, ya que estos diseños de estudio "enriquecidos" generalmente favorecen al antidepresivo.
¿Es mejor para la ansiedad?
Con su parecido a los ISRS y la buspirona, la vilazodona podría parecer adecuada para los trastornos de ansiedad. Sin embargo, su falta de aprobación por la FDA para los trastornos de ansiedad, a pesar de los ensayos respaldados por la industria en la ansiedad generalizada y social, genera dudas. La vilazodona sí funcionó en tres grandes ensayos clínicos controlados con placebo en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (20-40 mg/día, promedio de 31 mg/día), pero el tamaño del efecto fue pequeño y su tolerabilidad fue deficiente en esta población, especialmente con náuseas y diarrea. Un ensayo de ansiedad social patrocinado por la industria fue positivo, pero el estudio fue pequeño y la tasa de abandono alta. Un estudio de seguimiento más amplio en el trastorno de ansiedad social se abandonó a mitad de camino.
La historia se vuelve más alentadora cuando nos fijamos en la depresión ansiosa, pero no lo suficiente como para avalar la vilazodona como una opción de primera línea. Michael Thase y sus colegas reanalizaron dos grandes ensayos de vilazodona para ver si sus efectos diferían en aquellos con depresión ansiosa vs no ansiosa (la mayoría, 82%, cayó en la categoría ansiosa). La vilazodona mejoró tanto la ansiedad como la depresión en el grupo ansioso, pero no funcionó en absoluto en aquellos con depresión no ansiosa. Esto casi suena como un aval para la vilazodona en la depresión ansiosa, excepto por esto: un gran ensayo encontró que el citalopram fue un ansiolítico más efectivo en pacientes deprimidos que la vilazodona.
¿Es mejor para la sexualidad?
Cuando la vilazodona se lanzó por primera vez, los datos iniciales sugirieron que el medicamento carecía de efectos secundarios sexuales. Más tarde, nos enteramos de que la mayoría de los pacientes en esos ensayos no tenían nada que perder, ya que su deseo sexual ya estaba cerca de cero cuando comenzaron a tomar vilazodona. Si bien la vilazodona no redujo su libido ya ausente, sí causó disfunción sexual en aquellos que ingresaron al estudio con su deseo sexual intacto (a una tasa del 8% vs 1% en el placebo). Comparaciones directas posteriores con sertralina y paroxetina sugirieron que la vilazodona tiene un menor riesgo de disfunción sexual que los ISRS, lo que concuerda con la idea parcialmente respaldada de que la buspirona trata la disfunción sexual inducida por los ISRS.
Tolerabilidad de la vilazodona
En general, los problemas de tolerabilidad de la vilazodona son similares a los de los ISRS, con náuseas transitorias, diarrea, mareos y disfunción sexual e insomnio más duraderos. No hay ninguna razón para pensar que la vilazodona esté libre de efectos secundarios más graves de los ISRS como hiponatremia, osteopenia, suicidio y problemas de abstinencia, pero la investigación en estas áreas es escasa.
¿Cómo se utiliza la vilazodona?
La dosificación de la vilazodona es relativamente sencilla, con algunos obstáculos que se describen en la tabla. Por ejemplo, debe tomarse con alimentos: hasta la mitad de la dosis no se absorbe en ayunas. Por otro lado, los inhibidores potentes del CYP3A4, como el jugo de toronja, pueden aumentar los niveles de vilazodona aproximadamente dos veces.
Conclusión
La vilazodona puede ser una opción a considerar en pacientes que responden a un ISRS pero necesitan un antidepresivo con un menor riesgo de efectos secundarios sexuales y que no responden a la bupropion y la vortioxetina (donde los efectos secundarios sexuales son casi nulos). De lo contrario, existen varias razones para evitar este antidepresivo en primera línea: tolerabilidad, interacciones con los alimentos y beneficios cuestionables en cuanto a la prevención de la depresión o el tratamiento de los trastornos de ansiedad comórbidos.
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